25例成人流行性乙型脑炎的临床特点分析

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　　[摘要] 目的 分析25例成人流行性乙型脑炎的临床特点，提高临床对该病的认识及诊断水平。 方法 回顾性分析2017年7～9月甘肃省人民医院收治的25例确诊的流行性乙型脑炎患者的临床特点、血及脑脊液实验室检查及临床治疗情况和最终结局。 结果 25例确诊的流行性乙型脑炎患者，其中男15例，女10例，发病年龄19～83岁，平均（45.8±19.6）岁，主要临床表现为发热25例（100%），平均体温（39.1±1.2）℃，头痛21例（84%），意识障碍16例（64%），抽搐15例（60%），呼吸困难19例（76%）;GCS评分介于5～15分，APACHEⅡ评分介于5～29分。实验室检查血液白细胞升高23例（92%），中性粒细胞升高18例（72%），淋巴细胞下降18例（72%），脑脊液压力升高6例（24%），脑脊液白细胞升高22例（88%），脑脊液蛋白升高20例（80%），发病3个月随访病死4例（16%），13例患者遗留认知功能障碍和运动功能障碍。 结论 成人流行性乙型脑炎患者病情重，主要临床表现为发热、头痛、意识障碍、抽搐及呼吸困难，血常规多表现为白细胞升高，中性粒细胞升高，淋巴细胞下降，脑脊液表现白细胞、蛋白升高常见，病死率高，部分病例可留有严重后遗症。
　　[关键詞] 流行性乙型脑炎;临床特点;脑脊液;成人
　　[中图分类号] R512.3          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）24-0104-04
　　[Abstract] Objective To analyze the clinical characteristics of 25 cases of epidemic encephalitis B in adults to improve the clinical understanding and diagnosis of the disease. Methods Retrospective analysis was performed on the clinical characteristics， blood and cerebrospinal fluid （CSF） laboratory tests， as well as clinical treatment and final outcome of 25 patients diagnosed with epidemic encephalitis B admitted and treated in our hospital from July to September 2017. Results There were 25 patients diagnosed with epidemic encephalitis B， including 15 males and 10 females， with an onset age of 19 to 83 years old and an average age of（45.8±19.6） years old; the main clinical manifestations were fever in 25 cases（100%），average body temperature of（39.1±1.2）℃ and headache in 21 cases（84%）， disturbance in consciousness in 16 cases（64%）， convulsion in 15 cases（60%）， and dyspnea in 19 cases（76%）; the GCS score ranged from 5 to 15 points， and the APACHEⅡ score ranged from 5 to 29 points. After laboratory examination， there were 23 cases（92%） of elevated white blood cells in blood， 18 cases（72%） of elevated neutrophils， 18 cases（72%） of decreased lymphocytes， 6 cases（24%） of elevated CSF pressure， 22 cases（88%） of elevated CSF white blood cells， 20 cases（80%） of elevated CSF protein， and 4 cases（16%） of death during follow-up after 3 months of onset; 13 patients had residual cognitive dysfunction and motor dysfunction. Conclusion The condition of adult patients with epidemic encephalitis B is serious. The main clinical manifestations are fever， headache， disturbance of consciousness， convulsion， and dyspnea; the blood routine manifestations are mostly elevated white blood cells， elevated neutrophils， and decreased lymphocytes; the common CSF manifestations are elevated white blood cells and proteins; the fatality rate is high; and some cases may leave serious sequelae. 　　[Key words] Epidemic encephalitis B; Clinical characteristics; Cerebrospinal fluid;Adults
　　流行性乙型脑炎（Epidemic encephalitis B，简称乙脑）又称日本脑炎（Japanese encephalitis），是由乙型脑炎病毒（Encephalitis B virus，简称乙脑病毒）引起，经蚊虫等媒介叮咬传播的一种急性中枢系统感染性传染病。其病死率可达20%～30%，30%～50%的乙脑幸存者会留有神经或精神后遗症[1]。对于乙脑病毒，人群普遍易感。既往该病多见于15岁以下儿童，以2～6岁最多，近年来由于儿童和青少年广泛接种乙脑疫苗，因此成人病例逐渐增加[2]。本研究以2017年7～9月我院收治的25例成人流行性乙型脑炎患者为研究对象，回顾性分析其临床表现、实验室及脑脊液特点等，以提高临床医生对其认识和诊断水平。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　采用回顾性研究，选择2017年7～9月我院收住的25例成人流行性乙型脑炎患者，其中男15例，女10例，年龄19～83岁，平均（45.8±19.6）岁，其中19～20岁3例（12%），31～60歲14例（56%），60岁以上8例（32%），潜伏期均<1周，患者的职业1例教师，余均为农民。本研究经甘肃省人民医院医学伦理委员会批准。
　　1.2 诊断标准
　　全部病例临床诊断符合第8版《传染病学》制定的乙脑诊断标准[3]，在甘肃省疾控中心检测血清及脑脊液乙脑IgM抗体阳性。诊断要点：①发生于乙脑流行季节;②临床有脑炎症状，符合乙脑特点;③白细胞总数及中性粒细胞升高;④脑脊液呈非化脓性变化;⑤血清学和脑脊液中乙脑IgM阳性。
　　1.3 观察指标
　　分析所有患者的基线资料，包括年龄、性别、接种史等，以及体温、头痛、意识障碍、抽搐、呼吸困难、四肢肌力等临床表现;并记录格拉斯哥昏迷评分（GCS评分）[4]、急性生理和慢性健康状况评分（ApacheⅡ评分）。实验室检查结果如血液白细胞计数、脑脊液压力、脑脊液白细胞计数、脑脊液生化。
　　1.4 预后与随访
　　在患者出院后于1个月、3个月由电话进行随访，采用改良Rankin量表（mRS）评分（0分，完全无症状;1分，尽管有症状，无明显残疾，能够完成多项日常工作和活动;2分，轻度残疾：不能完成所有既往活动，但是能够自我照顾，不需要帮助;3分，中度残疾：需要一些帮助，但是行走不需要帮助;4分：比较严重残疾：需要帮助才能行走，需要帮助才能完成自身护理;5分：严重残疾：卧床不起，二便失禁，离不开护理照顾），通过询问患者的室内外日常生活活动情况判定完成[5]。mRS评分0分为恢复，mRS评分1～2分为轻度，mRS评分为3分为中度; mRS评分为4～5分为重度。
　　1.5 统计学处理
　　采用SPSS17.0软件进行统计学分析，对符合正态分布的计量资料以（x±s）表示，计数资料以百分比（%）表示。P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 临床表现
　　GCS评分介于5～15分，APACHEⅡ评分介于5～29分，病例均为我院收治的患者，均长期居住甘肃省内，无外地居住史，5例幼年时没有接种过疫苗，其余20例预防接种史不详;临床症状为发热25例（100%），平均体温（39.1±1.2）℃，头痛21例（84%），意识障碍16例（64%），抽搐15例（60%），呼吸困难19例（76%），四肢肌力受损23例（92%）;3个月随访死亡4例，病死率达16%。见表1。
　　2.2 辅助检查
　　白细胞计数均升高，（3.9～19.1）×106/L[正常范围（3.5～9.5）×106/L]，中性粒细胞计数正常或轻度升高，淋巴细胞计数、淋巴细胞百分比均下降;脑脊液压力最低73 mmH2O，最高400 mmH2O（1 mmH2O=0.098 kPa），其中颅内压≥180 mmH2O的有9例（36%），≤80 mmH2O的仅有1例（4%）。脑脊液蛋白升高20例（80%），脑脊液糖、氯正常或轻度升高，变化不明显;氧合指数除2例在200以上，其余23例均<200。见表2。
　　2.3 治疗措施
　　根据病情给予降温、脱水、抗病毒、预防继发感染治疗，伴有呼吸衰竭者给予有创呼吸机辅助呼吸，辅助排痰，并注意保持水、电解质平衡，16例使用机械通气，其中5例气管切开。12例患者给予中医药辅助治疗。
　　2.4 预后
　　出院1个月随访，死亡2例（8%），功能严重受损生活不能自理5例（20%），功能中度受损但生活可自理9例（36%），遗留轻度人格或临床症状但不影响功能1例（2%），完全恢复8例（32%）;出院3个月随访：死亡4例（16%），功能严重受损生活不能自理3例（12%），功能中度受损但生活可自理9例，遗留轻度人格或临床症状但不影响功能1例。
　　3 讨论
　　流行性乙型脑炎于1870年首先发生于日本，于1935年分离出乙型脑炎病毒[4]。我国1940年从脑炎死亡患者的脑组织中分离出乙型脑炎病毒，证实本病的存在，1951年我国将其定为法定传染病。在我国，乙型脑炎的传播媒介主要为三带喙库蚊，北方多于7月发病，主要发生于农村。对于乙脑病毒，人群普遍易感。近年来由于我国加大了对乙脑疫苗的接种力度，乙脑病例整体大幅度下降，但发病人群的年龄特征出现了变化，成人乙脑病例在我国北方地区出现高发趋势[6]，并有成人乙型脑炎的相关病例报道[7-9]。本组病例均来自甘肃省13个县区的农村地区，主要来自静宁、天水、庄浪等地，其村庄均有饲养猪，发病时间为7～8月，均为成人发病，年龄19～83岁，平均（46±20）岁。目前文献报道的疫苗有效保护期为10～20年，并建议第1次疫苗接种10年后进行补种[10]。本组25例患者中，5例有明确的未接种乙脑疫苗，其余20例接种史不详，其发病可能与有效的保护性抗体缺乏直接相关。因此接种疫苗，开展乙脑相关知识的宣传是控制乙脑发病的重要措施。 　　乙型脑炎临床表现以高热、头痛、意识障碍、抽搐、呼吸衰竭为典型特点，发病急，起病快，严重者甚至可出现死亡。Knaus WA等[11]在1985年提出急性生理和慢性健康状况评分Ⅱ（Acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，ApacheⅡ），被臨床广泛应用于危重患者的评估。国内有研究[12]显示，随着ApacheⅡ评分逐渐增高，乙型脑炎患者的病情越来越重，病死率也升高。本研究显示ApacheⅡ>20分患者6例，其中2例死亡。国外有学者[13]总结了1282例成人乙型脑炎患者的临床表现，结果提示85%的患者出现头痛，96%的患者出现不同程度的意识障碍，30%的患者出现癫痫发作，45%出现呼吸困难。本组病例分析显示发热25例（100%），84%出现头痛，64%出现意识障碍，60%出现抽搐，76%出现呼吸困难。乙型脑炎病毒感染人体后诱发炎性反应，各种免疫细胞在外周脾脏、淋巴结和血液中大量聚集，血液中白细胞增多，以中性粒细胞为主[14]。本研究发现乙型脑炎患者外周血白细胞计数均升高，72%的患者中性粒细胞百分比升高。病毒感染后，神经系统免疫反应活跃，炎性细胞在趋化因子作用下向炎症部位聚集，同时在炎性反应的作用乙脑患者血-脑屏障（BBB）破坏，内皮细胞通透性增加，致使血清蛋白渗透入脑脊液，导致脑脊液蛋白升高[15]。国外有研究发现[16]乙型脑炎患者脑脊液白细胞计数增多，多在（10～100）×106/L，脑脊液蛋白增高，糖含量正常。国内王天红等[9]研究显示乙型脑炎患者35%的患者脑脊液压力升高，88%的患者脑脊液白细胞计数升高，本组研究显示36%的患者脑脊液压力升高，80%脑脊液蛋白升高，符合中枢神经系统病毒感染的脑脊液特点且与文献报道一致。
　　 乙脑抗体IgM是诊断乙脑的重要依据，乙脑患者脑脊液及血清中均可检出IgM抗体[17]，因此应同时行脑脊液及血清IgM检测。本研究中收治的25例患者均送甘肃省疾控中心行脑脊液及血清IgM检测，结果均提示阳性。乙脑的治疗至今尚无特效药物，利巴韦林、干扰素等早期抗病毒治疗并没有确切的循证学依据，控制高热、颅内高压及呼吸衰竭仍是治疗关键。本研究组病例发现重症乙型脑炎的患者病初淋巴细胞均降低，可早期给予提高免疫力治疗。文献报道，中医药治疗能明显缩短体温下降时间和病程时间，改善昏迷和抽搐等症状[18]。本研究中有12例患者给予中医药的干预治疗，高热，昏迷，抽搐的患者经辨证热闭神昏，行鼻饲清热解毒，醒神开窍为治的安宫牛黄丸加减。病例采集于甘肃省人民医院，病例数有限，中医药的优势无法进一步证实。文献报道，乙脑死亡风险因素包括年龄、高热、深度昏迷、癫痫发作、颅内压升高、乙脑病毒抗体水平低[19-21]，本研究由于例数较少，未行多因素回归分析。有待加大样本量进一步研究。
　　近年来，儿童乙型脑炎发病率显著下降，而中老年人群为主要的发病人群，因此临床上对在流行季节发病的脑炎患者，应尽早行血清及脑脊液乙型脑炎病毒特异性抗体检查，尽早确诊及治疗。乙脑是疫苗可预防性疾病，对于没有明确接种的成人或乙脑抗体阴性者也应纳入计划免疫。乙型脑炎尚无特异性抗病毒药物，主要为对症和支持治疗，出现呼吸衰竭时应及时行呼吸支持治疗，总结临床工作经验，提高诊治水平。
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　　（收稿日期：2019-12-11）
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