“4”字体位关节镜下后内侧双通道治疗腘窝囊肿

来源:用户上传      作者:

　　[摘要] 目的 探討“4”字位关节镜下治疗腘窝囊肿的疗效及优点。 方法 收集2017年2月～2018年2月在我院采用“4”字体位关节镜治疗的腘窝囊肿患者35例。所有患者住院后采用“4”字体位关节镜后内侧双通道治疗，术后腘窝留置负压引流管，术后48 h内拔除，术后患肢弹力绷带包扎14 d。收集其手术时间，术后第1天疼痛情况，术后14 d疼痛情况，术后复发情况及并发症情况。 结果 平均手术时间（65.2±8.9）min。术后第1天疼痛VAS评分（2.0±0.5）分，术后14 d疼痛VAS评分（1.0±0.4）分。1例患者弹力绷带包扎1周自行拆除，术后14 d随访发现腘窝肿胀，予穿刺抽出30 mL淡血性液体后，重新弹力绷带包扎14 d后，未再复发，其余患者随访期间内未见囊肿复发。 结论 “4”字体位关节镜下双通道治疗腘窝囊肿，创伤小，显露清楚，复发率低。
　　[关键词] 关节镜;腘窝囊肿;“4”字体位;双通道
　　[中图分类号] R687.4          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）23-0092-03
　　Posterior medial double-channel arthroscopy with the body position of the Chinese character of "four" in the treatment of popliteal cyst
　　LIN Jinding   TANG Haifeng   XU Zhitong
　　Quanzhou First Hospital in Fujian Province， Quanzhou   362000， China
　　[Abstract] Objective To explore the efficacy and advantages of arthroscopy with the body position of Chinese character of "four" in the treatment of popliteal cysts. Methods A total of 35 patients with popliteal cysts who were treated with arthroscopy with the body position of Chinese character of "four" in our hospital from February 2017 to February 2018 were collected. After hospitalization， all patients were treated with posterior medial double channel arthroscopy with the body position of Chinese character of "four". After operation， a negative pressure drainage tube was placed in the popliteal space， which was removed within 48 hours after operation. The affected limb was bandaged with elastic bandage for 14 days after operation. The operation time， pain on the first day after surgery， pain on the 14th day after operation， postoperative recurrence and complications were collected. Results The average operation time was（65.2±8.9） min. On the first day after operation， the pain VAS score was（2.0±0.5） points， the pain VAS score was（1.0±0.4） points on 14th day after operation. The elastic bandage was removed by one patient after one week， and during the follow-up visit on the 14th after operation， the popliteal fossa was found swellon. After 30 mL of light bloody liquid was drawn by puncture， the patient was given elastic bandaging for 14 days again， and there was no recurrence. No cyst recurrence was observed in the rest of the patients during follow-up visits. Conclusion Double-channel arthroscopy with the body position of Chinese character of "four" in the treatment of popliteal cysts has small trauma， clear exposure， and low recurrence rate. 　　[Key words] Arthroscopy; Popliteal cysts; Body position of the Chinese character of "four"; Double channel
　　腘窝囊肿是临床常见疾病，手术切除是主要治疗方法。传统的开放手术方法主要是俯卧位后侧“S”行切口切除，这种手术方法创伤大，术后恢复慢。随着关节镜技术的发展，目前关节镜技术已普遍用于治疗腘窝囊肿。刘玉杰等[1]采用关节镜治疗腘窝囊肿取得满意的疗效。最初开展的膝关节镜下腘窝囊肿内引流术，只打开腘窝囊肿与膝关节腔的“活瓣”，没有明确显露及切除囊肿壁。“4”字体位后内侧双通道的关节镜技术，不仅能切除腘窝囊肿与膝关节腔的“活瓣”，还易显露及切除囊肿壁。本文主要探讨这种手术方法在临床运用的可行性及优势，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　收集2017年2月～2018年2月在我院采用“4”字体位后内侧双通道关节镜治疗的腘窝囊肿患者，术后随访时间小于3个月的排除在外。共收集35例患者，其中男16例，女19例，年龄41～65岁，平均48.5岁;3例患者合并糖尿病，10例患者合并高血压，无其他内科合并症。所有患者术前均行MRI检查，明确腘窝囊肿情况及关节内病变情况，合并内侧半月板损伤19例，外侧半月板损伤7例，膝关节骨性关节炎9例。术前按按照Rauschning和Lindgren腘窝囊肿分级法分级[2]，Ⅰ级21例，Ⅱ级11例，Ⅲ级3例。
　　1.2 方法
　　所有患者均采用仰卧位，椎管内麻醉下手术治疗。常规先建立前内侧、前外侧入路，按顺序检查膝关节内情况，常规处理关节病病变（如半月板损伤、关节软骨退变等）。屈曲膝关节，关节镜由后交叉韧带与股骨内侧髁间隙进入后内侧间隙。光影点定位，建立后内侧9点通道（左膝9点，右膝3点）置入刨刀，刨除后内侧关节囊折返部，即腘窝囊肿与关节腔的单向活瓣通道，显露腓肠肌内侧头。再改“4”字体位，从9点通道置入关节镜，在后内侧3点（左膝3点，右膝9点）处建立通道，镜下可以清楚的显露腓肠肌内侧头及后方的囊肿腔，刨除囊肿壁（图1、图2、图3）。刨除完毕后，腘窝内放置负压引流管，缝合各伤口，下肢弹力绷带包扎14 d，术后48 h内拔除引流管。
　　1.3 观察指标
　　收集手术时间，术后第1天疼痛情况，术后14 d疼痛情况，术后复发情况及并发症情况。疼痛采用视觉评分法（VAS）进行评估。
　　2 结果
　　所有收集的病例患者随访3～15个月，平均8.9个月。平均手术时间（65.2±8.9）min。术后住院时间3～6 d，平均3.8 d。术后第1天疼痛VAS评分平均（2.0±0.5）分，术后14 d疼痛VAS评分（1.0±0.4）分。1例患者弹力绷带包扎7 d自行拆除，术后14 d随访发现腘窝肿胀，予穿刺抽出30 mL淡血性液体后，重新弹力绷带包扎14 d后，未再复发，其余患者随访期间内未见囊肿复发。所有患者均未出现感染、血管神经损伤等并发症。
　　3 讨论
　　3.1 关节镜治疗腘窝囊肿的理论基础
　　腘窝囊肿也称Baker囊肿，一般位于腓肠肌内侧头与半膜肌之间的滑囊（GSB）内[3]。朱敏等[4]认为腓肠肌内侧头与半膜肌滑囊（GSB）是形成腘窝囊肿的解剖基础。一般认为，该滑囊与膝关节腔存在单向活瓣机制[5]。当膝关节内病变，如半月板损伤、关节软骨退变、滑膜炎等，关节内滑液增多，压力增大，滑液通过关节腔与GSB之间的单向阀门进入GSB，而无法通过该阀门流回关节腔，逐步形成腘窝囊肿[6]。这个单向阀门存在于后内侧关节囊的返折部。传统的开放手术切除，只切除了囊肿的囊壁，而形成腘窝囊肿最主要的两个因素即单向阀门和关节内的病变没有进一步处理，术后病变的膝关节腔内仍分泌较多滑液进入腘窝滑膜中，导致术后复发率较高[7]。关节镜下治疗腘窝囊肿，既能对关节内的病变进行处理，又可以处理单向阀门和囊壁，故治疗效果好[8]。
　　3.2 “4”字体位后内侧双通道关节镜下治疗腘窝囊肿的优势
　　腘窝囊肿传统的手术方法多采用腘窝后方“S”形切口开放性切除，也有采用局部穿刺抽液、囊腔内注射激素等药物的保守治疗。开放性手术的切口长跨关节，切口大，常形成较大的疤痕，影响美观，甚至严重者影响关节屈伸功能，给患者带来痛苦，恢复较慢，且无法对关节内病变进一步处理。保守治疗复发率高。随着关节镜技术的普及和对腘窝囊肿认识的进一步深入，用关节镜技术治疗腘窝囊肿在临床上越来越普遍，其效果也得到了认可[9]。与传统俯卧位腘窝后方“S”型切口开放切除腘窝囊肿治疗方法比较：首先，手术体位采用仰卧位，无需俯卧位，體位摆放简单，有利于术中麻醉及护理管理;其次，切口小，只需要4个1 cm左右的小切口，术中沿着囊壁将囊壁剥削，避免了不必要组织的分离，体现了微创的优点，术后疼痛轻，恢复快，符合目前提倡的术后快速康复理念。2017年2月～2018年2月本研究采用顾海峰教授首创的“4”字体位后内侧双通道关节镜技术治疗腘窝囊肿35例，所有患者均术后无严重疼痛，术后无复发，效果明确。“4”字位后内侧双通道技术，术中能清晰显露腓肠肌内侧头和关节囊后内侧返折部，以腓肠肌内侧头为参照，能够很容易辨认出腓肠肌内侧头与半膜肌之间的滑囊，清晰显露其内囊壁。在显露清晰的视野里，能很方便的剥除腘窝囊肿的囊壁以及切除扩大囊肿的单向通道。“4”字体位操作方便，不需要挡板，手术摆体位容易，屈曲时囊肿往前靠，术中更容易切除囊肿壁，而且可以方便屈伸看到不同手术视野，操作灵活方便。
　　采用关节镜技术治疗腘窝囊肿，能同时对关节内的半月板损伤、滑膜炎、软骨退变等关节内疾病进一步处理，从源头上解决腘窝囊肿形成的因素。目前临床上有学者认为，关节内病变没有解除，是导致术后腘窝囊肿复发的一个重要因素[10]。王亮等[11]认为关节镜下剥除腘窝囊肿囊壁同时处理关节内病变，是保证术后效果及低复发率的重要原因。处理关节内病变，不仅减少了术后腘窝囊肿复发概率，同时缓解关节症状，恢复关节功能，提高患者的生活质量和满意度。周才胜等[12]采用漂浮体位关节镜技术治疗同时合并关节内病变的腘窝囊肿患者，取得满意的疗效。而对于合并关节内病变的腘窝囊肿，如果关节内病变没有处理，即使术后囊肿没有复发，但术后关节疼痛等症状仍会存在，关节功能较差[13]。 　　另外，本文认为术后弹力绷带包扎也是保证术后效果的重要因素。在治疗的患者中有1例患者术后1周就自行拆除弹力绷带，导致局部肿胀。本文认为，术中剥除腓肠肌内侧头和半膜肌之间的囊壁后的腔隙，通过弹力绷带的加压包扎，可以使该腔隙黏连闭合，避免局部血肿或积液。
　　 关节镜手术治疗，创伤小，明显减轻术后患者疼痛，患者术后早期就能下地活动，能够有效的促进患者术后肢体功能的恢复[14]，缩短住院时间，提高患者的疗效和满意度[15]。
　　3.3 “4”字体位后内侧双通道关节镜下治疗腘窝囊肿的注意事项
　　腘窝囊肿常与腘动脉毗邻，术中出现腘动脉损伤是严重的并发症。如何避免术中腘动脉损伤是术前必须仔细考虑的问题。要求每个患者术前必须行膝关节MRI检查，术前仔细阅片，对腘动脉与腘窝囊肿的关系心中有数。主刀医师应该有丰富的关节镜手术经验。关节镜手术视野与方位感与传统开放手术有一定的差别，有丰富关节镜手术经验的医师，才能在术中具有良好的方位感，识别腘动脉的准确位置，避免术中损伤腘动脉。术中保持膝关节屈曲体位也有利于避免腘动脉的损伤。据研究，腘动脉的位置在膝关节屈曲体位比伸直体位后移约2 mm[16]。故术中保持膝关节屈曲位，可让腘动脉处于松弛状态，减少腘动脉损伤几率。另外，当囊壁靠近腘动脉位置时，如果术中没办法准确判断腘动脉位置，宁可残留部分腘动脉囊壁，以确保不损伤腘动脉。残留部分腘动脉囊壁，并不明显增加腘窝囊肿术后的复发率。本组35例患者，术中均未出现腘动脉损伤。
　　 腘窝囊肿术后应注意预防深静脉血栓。术中保持膝关节屈曲位是否会增加深静脉血栓的风险目前尚无定论。术后给予弹力绷带包扎下肢，不仅能够减少术后腘窝囊肿复发概率，也能取到预防深静脉血栓的作用。术后即可行踝泵锻炼及下肢直腿抬高训练，既能预防下肢深静脉血栓，又利于术后快速康复。
　　对于刚开展该手术方式的医师，如果术中镜下定位腘窝囊肿与关节腔的单向活瓣通道困难，术前可往囊腔注射亚甲蓝。术中应尽量避免止血带使用时间超过90 min，减少术后下肢麻痹发生的概率。
　　综上所述，“4”字体位关节镜下双通道治疗腘窝囊肿，创伤小，显露清楚，复发率低，是一种可靠的方法。
　　[参考文献]
　　[1] 刘玉杰，王志刚，李众利，等. 关节镜监视下射频气化胭窝囊肿摘除术[J]. 中华外科杂志，2004，42（4）：224-226.
　　[2] Rauschning W，Lindgren PG. Popliteal cysts（Baker’s cysts） in adults：I. Clinical and roentgenological results of operative excision[J]. Acta Orthop Scand，1979，50（5）：583-591.
　　[3] Kongmalai P，Chernchujit B. Arthroscopic treatment of popliteal cyst：A direct posterior portal by inside-out technique for intracystic debridement[J]. Arthrosc Tech，2015，4（2）：e143-e148.
　　[4] 朱敏，丁晶，徐永清，等. 腘窝囊肿形成的解剖学因素[J].中国临床解剖学杂志，2011，29（5）：506-507.
　　[5] Frush TJ，Noyes FR.Baker S. Cyst：diagnostic and surgical considerations[J]. Sports Health，2015，7（4）：359-365.
　　[6] 王迎春，徐虎，韩先伟，等. 膝关节交叉韧带囊肿的关节镜治疗[J]. 中国微创外科杂志，2014，14（2）：148-150.
　　[7] 谢超，刘洪涛，徐强，等. 关节镜下后内侧入路切除腘窝囊肿的临床研究[J]. 中华关节外科杂志（电子版），2013，7（6）：795-800.
　　[8] 李健，藏磊，朱文艺，等. 腘窝囊肿的关节镜治疗[J]. 中国微创外科杂志，2016，16（6）：529-531.
　　[9] 吴李闯，周海波，张超，等. 关节镜下半膜肌腓肠肌囊通道扩大内引流囊壁剥除术治疗腘窝囊肿[J]. 中国骨伤，2017，30（4）：304-308.
　　[10] Malinowski K，Synder M，Sibinski M. Selected cases of arthroscopic treatment of popliteal cyst with associated intra-articular knee disorders primary report[J]. Orthop Traumatol Rehabil，2011，13（6）：573-582.
　　[11] 王亮，夏炳江，阮威明，等. 关节镜前后路联合手术囊外切除腘窝囊肿[J]. 中国骨伤，2014，27（8）：635-637.
　　[12] 周才胜，梁杰，尚峥辉，等. 漂浮体位下关节镜处理腘窝囊肿合并膝关节内病变[J]. 中华关节外科杂志（电子版），2017，11（3）：398-303.
　　[13] Ahn JH，Lee SH，Yoo JC，et al. Arthroscopic treatment of popliteal cysts：Clinical and magnetic resonance imaging results[J]. Arthroscopy，2010，26（10）：1340-1347.
　　[14] 何磊，颜廷卫，何峥峰，等. 关节镜下切除与传统后路切除治疗腘窝囊肿的对比分析[J].实用骨科杂志，2016， 22（2）：146-150.
　　[15] 楊宏锟，熊鹰. 关节镜手术与开放手术治疗腘窝囊肿的临床疗效对比[J]. 中国伤残医学，2017，25（2）：41-43.
　　[16] 耿晓鹏，陈百成，王霞. 膝关节屈曲时腘动脉移位的MRI研究[J]. 中国矫形外科杂志，2006，14（8）：594-596.
　　（收稿日期：2020-05-14）
转载注明来源:https://www.xzbu.com/6/view-15330130.htm