急性胰腺炎患者NLR与凝血功能指标的变化及其临床意义

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　　[摘要] 目的 探討急性胰腺炎患者中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）与凝血功能的变化及其临床意义。 方法 选取2018年1月～2019年12月于我院急诊内科与急诊ICU治疗的急性胰腺炎患者72例，按疾病严重程度分为轻症急性胰腺炎组（MAP组，50例）与重症急性胰腺炎组（SAP组，22例），并收集同期健康体检对照组（60例），比较各组NLR和凝血指标变化，并分析其与急性生理与慢性健康评分Ⅱ（APACHE Ⅱ）的相关性。 结果 SAP组、MAP组与对照组相比，NLR、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、D二聚体（D-Di）均显著提高（P<0.05），而上述指标在MAP组与对照组之间差异无统计学意义（P>0.05）。SAP组内预后良好与预后不良的患者之间比较分析，上述指标差异有统计学意义（P<0.05）。Pearson相关分析显示，NLR、PT、APTT、D-Di在SAP组患者中与APACHE Ⅱ评分呈正相关（P<0.05），在MAP组患者中则不相关（P>0.05）。 结论 NLR与凝血功能指标与急性胰腺炎患者病情严重程度有关，且上述指标的变化可以用来评估疾病的预后和转归。
　　[关键词] 急性胰腺炎;NLR;凝血功能;预后
　　[中图分类号] R657.5          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）23-0050-04
　　Changes and clinical significance of NLR and coagulation function indexes in patients with acute pancreatitis
　　FANG Xiaojun1   WEI Tian'nan2
　　1.Department of Emergency Medicine， Fujian Provincial Hospital， Fujian Provincial Emergency Center， Fuzhou   350001， China; 2.Department of Hematology， Fujian Provincial Hospital， Fuzhou   350001， China
　　[Abstract] Objective To explore the changes and clinical significance of neutrophil/lymphocyte ratio （NLR） and coagulation function in patients with acute pancreatitis. Methods Seventy-two cases of acute pancreatitis in the emergency medical and emergency ICU of our hospital from January 2018 to December 2019 selected and divided into mild acute pancreatitis group （MAP group， 50 cases） and severe acute pancreatitis group （SAP group， 22 cases） according to the severity of the disease. A healthy physical examination control group （60 cases） was collected during the same period. Changes of NLR and coagulation indexes in each group were compared and their correlation with acute physiology and chronic health score Ⅱ （APACHE Ⅱ） was analyzed. Results The NLR， prothrombin time （PT）， activation partial thromboplastin time （APTT） and D-dimer （D-Di） in the SAP group were significantly higher than those of the MAP group and the control group（P<0.05）. There were no statistically significant differences in the above indicators between the MAP group and the control group（P>0.05）. There were statistically significant differences in the above indicators between the patients with good prognosis and the patients with poor prognosis within the SAP group（P<0.05）. Pearson correlation analysis showed that NLR， PT， APTT and D-Di were positively correlated with APACHE Ⅱ score in SAP patients（P<0.05）， but not in MAP patients（P>0.05）. Conclusion  NLR and coagulation functional indicators are related to the severity of acute pancreatitis， and the changes in these indicators can be used to assess the prognosis and outcome of the disease. 　　[Key words] Acute pancreatitis; NLR; Cagulation function; Prognosis
　　急性胰腺炎（Acute Pancreatitis，AP）是临床常见的急危重症，也是急诊、消化与重症医学科医师关注的临床焦点。随着人民生活条件的改善与生活习惯的改变，急性胰腺炎的发病率逐年上升[1];其中重型急性胰腺炎（Severe acute pancreatitis，SAP）病情凶险，具有发病急、进展快、预后差等特点，且治疗难度大、时间长、费用高。因此，在发病时准确预判疾病的严重程度显得十分重要。目前，根据重型急性胰腺炎的诊断标准，有急性生理与慢性健康评分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ Score，APACHEⅡ评分）[2]等方法预估病情严重程度，但存在评分标准复杂、涉及指标繁琐以及重复性不理想等问题。因此，在临床中，尤其在广大基层医院，筛选出简便易行又准确可靠的预后与严重性评估指标十分重要。本研究探讨急性胰腺炎患者中性粒细胞/淋巴细胞比值（Neutrophil-to-Lymphocyte Ratio，NLR）与凝血功能指标在疾病过程中的水平与演变，探讨上述指标是否可以用来判断急性胰腺炎患者的病情严重程度、预后以及临床疗效。
　　1 资料与方法
　　1.1一般资料
　　选取2018年1月～2019年12月于我院急诊内科与急诊ICU治疗的急性胰腺炎患者72例，按疾病严重程度分为轻症急性胰腺炎组（Mild acute pancreatitis，MAP组，50例）与重症急性胰腺炎组（Severe acute pancreatitis，SAP组，22例），并收集同期健康体检对照组60例。纳入标准[3]：（1）所有患者的诊断和分型均符合《中国急性胰腺炎诊治指南》;（2）发病时间<48 h，住院时间超过120 h;（3）患者入院时神志清楚，配合治疗，自愿签署知情同意书。排除标准[4-6]：（1）入院时合并严重的肝肾功能损害;（2）入院时合并其他原因导致的凝血功能异常如弥散性血管内凝血（DIC）等;（3）合并晚期恶性肿瘤;（4）合并慢性胰腺炎或肝胆胰腺肿瘤;（5）长期口服抗凝药。本研究经医院伦理委员会批准。各组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
　　1.2 方法
　　收集所有患者确诊时与出院/死亡时的下列指标：患者入院24 h内，于清晨抽取空腹静脉血3 mL，采用全自动血液分析仪，分别检测血常规与凝血功能常规，包括凝血酶原时间（Prothrombin time，PT），活化部分凝血活酶时间（Activated partial thromboplastin time，APTT）与D二聚体（D-Dimer，D-Di）等临床指标，并计算中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）。分别比较对照组与MAP组、对照组与SAP组、MAP組与SAP组的上述指标。所有急性胰腺炎患者在出院当天重复检测：于清晨抽取空腹静脉血3 mL，采用全自动血液分析仪，按相同方法分别检测上述指标，并比较MAP组与SAP组患者治疗前与治疗后上述指标的变化。根据生命体征、血常规、动脉血气分析、电解质、红细胞压积等临床指标计算急性生理学评分，并与年龄积分、慢性健康状况评分相加，计算每例急性胰腺炎患者的APACHEⅡ评分[7]，并将上述指标与所有患者APACHEⅡ评分进行相关性分析。
　　1.3统计学方法
　　采用SPSS18.0统计学软件进行分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验和方差分析;计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。相关性分析采用Pearson检验，以P<0.05表示结果有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 三组患者入院时NLR及凝血指标比较
　　各组患者在入院时的NLR值及凝血指标见表2。其中MAP组与对照组的NLR值及凝血指标无显著性差异（P>0.05），而SAP组与MAP组、SAP组与对照组的NLR值及凝血指标有统计学差异（P<0.05）。
　　2.2 急性胰腺炎患者治疗前与治疗后NLR及凝血指标比较
　　MAP组患者均好转出院，而SAP组患者有19例好转出院（预后好组），3例病情加重或死亡（预后差组）。分别比较MAP组治疗前后、SAP组内的预后好组与预后差组在治疗前后上述指标的变化。结果显示，MAP组上述指标在治疗前后无统计学差异（P>0.05）。而SAP组在治疗前，预后好与预后差两组之间的相关指标无明显差异（P>0.05）;治疗后，两组之间则存在统计学差异（P<0.05）。预后好组治疗前后的组内比较，上述指标除APTT外均显著改善（P<0.05）;而预后差组治疗前后的组内比较，治疗后上述指标较治疗前均进一步恶化（P<0.05）。见表3、4。
　　2.3急性胰腺炎患者NLR与凝血指标与APACHEⅡ评分相关性分析
　　Pearson相关分析显示，MAP组患者的NLR、PT、APTT、D-Di与APACHEⅡ评分无相关性（P>0.05），而SAP组患者的NLR、PT、APTT、D-Di与APACHEⅡ评分呈正相关（r=0.513，0.575，0.623，0.356，P<0.05）。见表5。
　　3讨论
　　急性胰腺炎是临床常见的急危重症，尤其在急诊科、重症医学科、消化科、肝胆胰外科较为多见，是临床研究的热点与焦点，也是临床医师十分关注的话题。近年来随着人民生活水平提高，急性胰腺炎发病率逐年上升，虽然通过临床医师认识与诊疗水平的提升和治疗措施的及时性与多样化改变，急性胰腺炎的死亡率不断下降，但仍有一部分患者预后较差。急性胰腺炎分为轻症急性胰腺炎（MAP）与重症急性胰腺炎（SAP），其中SAP进展快、预后差、并发症多、治疗难度大[8]。因此，在疾病早期快速甄别出重型患者，并对病情的发展、转归进行合理预判就显得尤为重要。目前，APACHEⅡ评分是常用的风险评估和严重程度预测工具，但仍然存在评分标准复杂、重复性与辨识率偏低的问题，亦无法预测器官衰竭、感染严重性等[9]。有研究显示，红细胞分布、肌酐、白蛋白、血钙水平等可以作为死亡率的早期预测指标[8]。 　　中性粒细胞/淋巴细胞比值（Neutroplhil to lymphocyte ratio，NLR）是根据血常规中的中性粒细胞与淋巴细胞计数测算得出的数值，可以反映全身炎症反应的程度，对肿瘤、心血管疾病、感染等疾病的预后与疗效有很好的评估效果[10]。而凝血功能障碍被认为是重型急性胰腺炎发病过程中重要的病理生理学改变之一[11]，凝血系统的损伤与修复贯穿于整个病程，因此凝血功能相关指标包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、D二聚体（D-Di）等指标都被认为在急性胰腺炎发病与诊疗过程中具有重要指导意义。本文分析了我院72例急诊内科与急诊ICU收治的各型急性胰腺炎患者，将患者分为MAP组与SAP组，并收集同期健康体检者60例，汇总所有病例在治疗前与治疗后的NLR、PT、APTT和D-Di检测值，作回顾性与相关性分析，探讨上述指标在急性胰腺炎患者的诊断、治疗、疾病严重性与预后评估中的作用。
　　本研究分析结果显示，健康体检者对照组与MAP组在入院时NLR与凝血指标均无显著性差异（P>0.05），而SAP与对照组相比，上述指标均存在统计学差异（P<0.05），提示SAP组的NLR与凝血功能指标在入院时就与健康人群存在差异。进一步分析显示，SAP组与MAP组相比，上述指标亦存在显著性差异（P<0.05），该结果可能说明，SAP与MAP患者在治疗前上述指标就存在差异，NLR与凝血指标可能可以用于判断急性胰腺炎患者病情的严重程度。
　　而对急性胰腺炎患者的组内分析提示，MAP组患者整体预后良好，均治愈或好转出院，该组患者治疗前与治疗后相比，NLR、PT、APTT与D-Di均无显著性差异（P>0.05）。对于SAP组患者，根据患者的临床结局将其分为预后好组（19例，好转出院）与预后差组（3例，病情加重或死亡）。治疗前预后好组与预后差组患者在NLR与凝血指标上无明显差异（P>0.05），但均显著高于MAP组患者（P<0.05）。预后好组患者治疗后的上述指标比治疗前有明显改善，而预后差组患者治疗后的指标与治疗前相比显著恶化（P<0.05），其发展是相反的方向，即随着指标的进一步升高，病情也进一步恶化。
　　在此基础上，本研究采用Pearson法分析了NLR、PT、APTT与D-Di和APACHEⅡ评分之间的相关性。APACHEⅡ评分是诊断急性胰腺炎病情严重程度的重要评分系统，其评分越高，提示病情越重、预后越差[12，13]，上述指标均与APACHEⅡ评分呈正相关，提示NLR与PT、APTT和D-Di等凝血功能指标可以用于判定急性胰腺炎患者的病情严重程度与预后。
　　急性胰腺炎是胰酶激活导致的急性胰腺炎症性反应，其级联反应可遍及全身各器官、各系统。NLR作为炎性反应的常用指标之一，具有容易获得、可靠性高、重复性高等优点，可以在广大基层医院广泛、便捷地使用。本研究结果显示，SAP组与对照组和MAP组相比，NLR均显著升高，且随着SAP组中预后不良组患者病情加重，NLR亦随之进一步升高，提示中性粒细胞的升高与淋巴细胞的耗竭预示着炎症因子风暴加重、炎性介质渗出加重，这些不良因素都导致了SAP的不良预后;而在病情显著改善的SAP患者中，NLR随着病情的好转也显著下降，提示NLR可作为急性胰腺炎患者疗效评估、病情严重程度评估与预后评估的可靠指标。
　　 凝血系统常与各型急危重症紧密相关，尤其是感染性疾病、肿瘤等。在急性胰腺炎患者中，炎症因子的释放会导致血管通透性增加，启动外源性凝血途径[14];同时，微血栓与血小板聚集可以启动内源性凝血途径;两条凝血途径共同导致纤溶系统激活、亢进[15]。PT代表着内源性凝血途径，APTT代表着外源性凝血途径，而D-二聚体的升高则提示纤溶亢进[16]。本研究结果与上述机制相符，内源性与外源性凝血途径的改变可能共同介导了急性胰腺炎的病情进展，并与疾病的状态与转归均有相关性，提示凝血功能指标也可以用于判断急性胰腺炎的病情严重程度、疗效与预后判定。
　　综上所述，NLR与PT、APTT、D-Di等凝血功能指标均可以用于急性胰腺炎病情、疗效和预后的判定，是临床易于获取、稳定可靠的初步筛查指标。与此同时，受限于急性胰腺炎病因、病情与治疗方式的复杂性，且本研究还存在样本量偏少、研究时间偏短等问题，上述结论还有待于进一步的临床验证。相信随着临床研究进一步深入，可以探知NLR与凝血功能指标在急性胰腺炎诊疗过程中能够发挥的、更深层次的价值。
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　　（收稿日期：2020-05-12）
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