尤昭玲教授运用炒炭类药物治疗子宫切口假腔经验

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　　[摘要] 子宫切口假腔即剖宫产术后子宫切口憩室，该病作为剖宫产术后的远期并发症之一，严重影响育龄妇女的身心健康，属于现代临床中较难治愈的妇科疾病之一。目前，现代医学对此尚无确切有效且系统的治疗方法。根据患者的临床症状，可归纳为“经期延长”、“崩漏”、“月经过多”等范畴。尤昭玲教授认为，气虚不摄，瘀热互结是本病基本病机，自创“三期三法”诊疗理论，运用炒炭药收涩、止血、抗炎等功效治疗子宫切口假腔，在临床治疗中疗效显著。
　　[关键词] 炒炭药;子宫切口假腔;名医经验;尤昭玲
　　[中图分类号] R249.2;R271.9          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）23-0005-04
　　Professor You Zhaoling's experience in treating uterus incision lacuna with Chinese herbal medicines carbonized by stir-frying
　　PI Xixuan1，2   ZHANG Ye3
　　1.Hu'nan University of Traditional Chinese Medicine，Changsha   410000，China; 2.The First Affiliated Hospital of Hu'nan University of Traditional Chinese Medicine，Changsha   410000，China; 3.Women & Children Health Institute in Futian District of Shenzhen City，Shenzhen   518048， China
　　[Abstract] Uterus incision lacuna is the diverticulum of uterus incision after Cesarean section. As one of the late complications after Cesarean section，it affects the physical and mental health of women of childbearing age seriously，and it belongs to one of the gynecologic diseases that are difficult to cure in modern clinical practices. At present，there is no definite，effective and systematic treatment against this disease in modern medicine. According to the patients’ clinical symptoms，it can be classified into categories such as "prolonged menstruation"， "metrorrhagia"，and "menorrhagia"，etc. Professor You Zhaoling believes that the basic pathogenesis of this disease is deficient QI failing to control blood and the stagnation of blood stasis and heat. She has created her own diagnosis and treatment theory of "three phases and three methods"，in which the Chinese herbal medicines carbonized by stir-frying with astringent，hemostatic，anti-inflammatory and other effects are used to treat uterus incision lacuna，and has achieved remarkable curative effect in clinical treatment.
　　[Key words] Chinese herbal medicines carbonized by stir-frying; Uterus incision lacuna; A prestigious doctor's experience; You Zhaoling
　　尤昭玲教授，第四批全國名中医药专家学术经验继承工作指导老师，博士研究生导师，享受国务院政府特殊津贴专家，国家级名老中医尤昭玲妇科工作室导师。尤昭玲教授学贯中西，从事中医和中西医结合妇产科临床、教学、科研近40年，在妇产科出血性病证、不孕症、内分泌失调等疑难病症防治方面具有丰富的临床经验和较高的学术造诣[1]。尤教授对妇科疑难病症治疗方面具有独特的临床经验，疗效显著。
　　子宫切口假腔（假腔），又称为剖宫产术后子宫切口憩室（Previous cesarean scar defect，PCSD），是剖宫产术后的远期并发症之一，是指子宫下段剖宫产术后的子宫切口处由于愈合缺陷，局部浆肌层缺损形成一个与宫腔相通的憩室，多数位于子宫下段或峡部，少数位于宫颈上段。由于憩室下端瘢痕的活瓣作用阻碍了经血的引流，经血聚集于凹陷内，从而出现一系列的临床相关症状[2]。其主要临床表现为经期延长、阴道不规则出血、继发性不孕、慢性盆腔痛等，其中经期延长为最常见的表现。 　　随着剖宫产率的逐年升高，剖宫产术后PCSD患病人数逐渐增多，PCSD在术后6～12周的发生率高达24.0%～64.5%，严重影响患者的生活质量[3]。现代医学对本病主要采用激素及手术疗法，但两者复发率均较高[4]。西医针对本病采取的治疗包括药物保守治疗和手术治疗两大类。药物治疗在改善症状方面可作为首选，甲氨蝶呤、短效口服避孕药是PCSD激素治疗的常用药物，两者均可缓解患者症状，但两者促进切口愈合效果不明显，停药后几乎所有患者均会再次出现症状，无法治愈PCSD，因此不适用于有妊娠要求者。手术主要以微创为主，包括阴式手术、宫腔镜、腹腔镜、宫腹联合手术等，但手术易出现子宫穿孔、周围脏器及血管神经损伤。祖国传统医学在治疗该病方面有独特的思路，尤教授独创“三期三法”诊疗理论，在临床中取得显著疗效。笔者有幸随师跟诊学习，收获良多，现将尤昭玲教授运用炒炭药物治疗子宫切口假腔经验总结如下。
　　1 炒炭类药物与假腔的联系
　　1.1 假腔的病因病机
　　中医古籍中并无“假腔”之病名，根据其临床表现可归纳“经期延长”、“崩漏”、“月经过多”、“经间期出血”等范畴。尤教授认为，该病产生的外因是剖宫产术中金刃伤及胞宫，损伤血运，伤口组织失去血脉濡养造成局部组织感染甚至坏死，从而形成假腔。先天禀赋不足是假腔形成的重要内因，气血两虚，胞宫切口不能得到充分滋养，久而不敛，瘀阻胞宫，瘀久化热，热伤冲任，迫血妄行，导致经前少量出血、经间期出血、经血淋漓不尽、经期延长等症状，故尤昭玲教授认为本病病机为气虚不摄，瘀热互结[5]，导致假腔的根本是气虚、瘀热、邪毒，也是假腔萌生、发展、形成之根本[6]。
　　1.2 “三期三法”治疗假腔
　　该病主要临床表现即为经期延长，尤教授针对本病虚、瘀、热并存的特点，自创“三期三法”诊疗理论：三期分别为行经前半期、行经后半期和非经期[7]。
　　行经前半期，即月经周期第1天至第6天，这一时期运用逼宫法，治以温通散寒，行气化瘀，逼离经之血顺势而下，治疗上予以中药外敷包外用，外敷包成分包括荞麦、艾叶、枳实、皂刺、没药、虎杖、茵陈、姜黄等，用法为3 d/个，连用2个，将外敷包加热后置于下腹部外敷，促使药效经皮肤吸收，加快血流从而改善局部血液循环，促进假腔内的经血顺势而下。
　　行经后半期，即月经周期第4天开始至经期结束，这一时期运用敛宫法，治以益气清热，收涩止血，有助于收敛假腔伤口。在此期间，尤教授把握时机，急则治标，运用“尤氏内炎方”加减，内炎方药物组成包括党参、黄芪、白术、连翘、金银花、板蓝根、仙鹤草、旱莲草、夏枯草、透骨草、大青叶等，酌情加入炭类药如地榆炭、黄芩炭等清热凉血，收敛止血，全方补中有涩，涩中有行，有助于伤口收敛。于月经周期第4天始服“尤氏内炎方”，1付/d，连服6 d，3个月经周期为1个疗程，可连续服用3个疗程。
　　非经期，即月经完全干净开始，运用清宫法，治以清热除湿，活血解毒，给胞宫瘀热之邪以出路，治疗上予以自制盆炎丸，2次/d，7 d服完1瓶，连服14 d，攻邪而不伤正，扶正而不留邪。多年的临床实践证明，盆炎丸颗粒能促进组织再生与修复能力，提高机体免疫力，有抗菌抗病毒作用，促进伤口愈合。
　　1.3 炒炭药
　　炒炭药，即将药物炒（或煅）至外部枯黑，内部焦黄为度，有焦苦味，喷洒清水适量，灭其火星，晾夜后备用[8]。临床应用历史悠久，元代《十药神书》中提出“大抵血热则行，血冷则凝，血见黑则止”。“血见黑则止”之说的理论依据为“血色红在五行中配火，而炭色黑在五行中配水，水克火，故认为炭药能止血，因此止血药物多以制炭入药[9]。而且现代药理学认为，炭药具有吸附毒素、抗炎等作用[10]。尤教授认为只有在止血的同时兼顾了抗感染治疗，才能促进伤口逐渐愈合[11]。
　　2 尤昭玲教授常用的炒炭类药物
　　2.1 貫众炭
　　贯众，性微寒，味苦，有小毒，归肝、胃经，有清热解毒、凉血止血、杀虫之效。《本草纲目》载：“治下血崩中，带下，产后血气胀痛，斑疹毒，漆毒，骨鲠。”贯众炭为生贯众炒焦存形而成，除具有原有的药效外更能入血分而增强止血之作用，收敛之中兼有疏导之力，止血而不留瘀[12]。同时，现代药理学研究发现贯众具有抗菌作用，尤教授在临床上常用贯众炭配伍其他炭类药合用治疗假腔，对久不收敛之出血治疗效果显著。
　　2.2 地榆炭
　　地榆始见于《神农本草经》，性微寒，味苦、酸、涩，归肝、大肠经，可凉血止血，解毒敛疮。炒炭炮制后， 以收敛止血力胜，临床上常用于治疗崩漏、便血等各种出血证。现代药理研究表明，地榆炭可促进血管收缩而止血，同时具有抗氧化、抗肿瘤、抗菌、抗炎等功效，尤教授常于妇科出血性疾病中配伍使用地榆炭、贯众炭，止血同时又能促进假腔伤口恢复，提高临床疗效。
　　2.3 银花炭
　　金银花，性寒，味甘，入肺、心、胃三经，具有清热解毒，消散痈肿，疏散风热，凉血止痢等功效，常用于治疗外感风热、疔疮痈肿诸毒、热毒下痢等病症。金银花性寒，炒炭后寒性减弱，并具涩性，有止血作用，多用于血痢、崩漏，亦可用于吐血、衄血[13]。现代药理学研究显示，金银花有明显抑制炎症及清热作用，银花炭去性存用，尤教授认为其具有很好的清热止血功效，故常用于假腔热症较明显者。
　　2.4 黄芩炭
　　黄芩，性寒，味苦，归肺、胆、脾、大肠、小肠经，功擅清热、燥湿、止血、泻火、解毒、安胎。宋代《洪氏集验方》中记载了关于黄芩炒炭有“煅，存性”。现代中医将黄芩炭归于凉血止血类药物，常用于治疗各种出血症，主要用于血热导致的吐血、衄血、血崩等[14]，尤教授在临床将此黄芩炭与银花炭配伍使用，治疗子宫切口假腔，共奏凉血止血之效。
　　2.5 荆芥炭
　　 荆芥，性温，味辛，归肺、肝经，生品具有祛风解表、宣毒透疹消疮、止血之功，主治风寒感冒、咽喉肿痛、多种皮肤病及吐衄下血等病症，为中医临床常用药物。炒炭后则入冲任二经血分而止血力增强，可用于便血、崩漏、产后血崩等出血症。现代药理研究证实，荆芥还具有镇痛、抗炎、抗菌、增强免疫功能等作用[15]。尤教授在临床上常运用荆芥炭治疗虚寒性出血，常配伍棕榈炭增强其收敛止血之功。 　　2.6 乌梅炭
　　乌梅始载于《神农本草经》，性平，味酸、涩，归肝、脾、肺、大肠经，生用敛肺涩肠，生津止渴，安蛔止痛，乌梅经炒炭后，增加了收敛止血的功效[16]。现代药理研究发现，乌梅炭能显著缩短凝血时间，增加血小板数量，从而显著增强止血作用，因此尤教授将此与其他炭类药物合用，增强止血之功效。
　　2.7 棕榈炭
　　棕榈炭，性平，味苦、涩，归肝、肺、大肠经，为收敛止血之良药，广泛用于各种出血之证，尤其应用于妇科崩漏。现代药理表明，棕榈炭具有止血、抗肿瘤功效，尤教授常将其联合荆芥炭、乌梅炭应用于各类出血证，共奏收敛止血之功效。
　　3 验案举隅
　　患者李某，女，40岁，2019年6月14日初诊。主诉：经期延长4年。患者2015年剖宫产后开始出现经期延长、经间期出血，平素月经周期规律，28～30 d，每次行经11～14 d，末次月经：2019年6月9日，至今仍淋漓不尽，月经量少，色暗红，少量血块，伴有腰骶酸痛、小腹坠胀痛， 疲倦乏力，白带量少，纳可，夜间入睡难，二便调。舌淡红，苔薄黄，脉弦细。2016年10月11日当地医院行阴道B超提示：子宫前壁切口距浆膜层6.1 mm，下段约10 mm×3 mm液暗区，考虑切口假腔。诊断至今，间断予以西药激素、中成药等口服止血，疗效欠佳。为求系统治疗，遂就诊于门诊。中医诊断：经期延长，瘀热互结证。医嘱：忌韭菜、笋子、狗肉等发物， 少食甜食、肥腻、烧烤等食物。患者无孕求，请避孕，记录月经卡。治以益气清热，收涩止血，药用党参15 g，黄芪15 g，白术15 g，金樱子10 g，石榴皮10 g，板蓝根10 g，葛根10 g，仙鹤草30 g，旱莲草10 g，夏枯草10 g，桑叶10 g，贯众炭10 g，荆芥炭10 g，地榆炭10 g，乌梅炭10 g，连翘10 g，三七花10 g。6付，水煎服，日一剂，分早晚两次温服。
　　二诊（2019年7月12日）：患者末次月经：7月10日，诉服药后月经可10 d干净，纳可，寐差，大便正常。尤教授强调，此次就诊处于经期第3天，治以温通散寒，行气化瘀，医嘱予以妇科外敷包热敷下腹部，改善胞宫血液循环，使假腔中瘀血随经血而出。并嘱其月经周期第4天开始继续口服中药治疗，党参15 g，黄芪15 g，白术15 g，金樱子10 g，石榴皮10 g，板蓝根10 g，仙鹤草30 g，旱莲草10 g，夏枯草10 g，贯众炭10 g，荆芥炭10 g，地榆炭10 g，乌梅炭10 g，连翘10 g，三七花10 g，首乌藤15 g，珍珠母10 g。6付，水煎服，日一剂，分早晚两次温服。
　　三诊（2019年8月28日）：患者诉近两次月经8 d干净，睡眠较前改善，尤教授嘱其巩固治疗，治以清热除湿，活血解毒，药用党参15 g，黄芪15 g，白术15 g，金樱子10 g，石榴皮10 g，板蓝根10 g，仙鹤草20 g，旱莲草10 g，夏枯草10 g，蒲公英10 g，乌梅10 g，连翘10 g，佛手10 g，首乌藤15 g，甘草5 g。10付，水煎服，日一剂，分早晚两次温服。
　　 按语：本例医案中患者为中年女性，剖宫产术后，金刃损伤胞宫，加之体虚伤口日久不愈，经血留于腔中，随经血而下，延长经期时间，尤教授分期论治，药用贯众炭、荆芥炭、地榆炭、乌梅炭等炒炭药收敛止血，党参、黄芪、白术益气健脾，固冲止血，金樱子、石榴皮收涩止血敛口，仙鹤草、夏枯草收敛止血，旱莲草、桑叶凉血止血，连翘清解体内瘀热，葛根通经活络，三七花散瘀止血，使血止而不留瘀，板蓝根清热解毒，使热邪去而瘀热清。
　　4 小结
　　尤昭玲教授在治疗子宫切口假腔时，自创“尤氏治疗三部曲”诊疗理论，顺应月经周期分期论治，根据假腔疾病特点，中医可归为崩漏病，治崩三法之塞流、澄源、复旧三法，尤教授运用塞流法在行经后半期时，于益气清热类中药加用大量炒炭药，急则治标，清热收敛止血。中药炒炭用于临床历史悠久，炒炭药是中药炒炭后具有特殊作用的中药，临床常用来止血，尤教授认为炒炭药可用于行经后半期发挥其收涩、止血、抗炎等功效治疗子宫切口假腔，周期中其他时间应避免使用，以防经血流出不畅，变生他病。尤教授也鼓励体位疗法，即假腔位于左侧则经期右侧卧位，假腔位于右侧则经期左侧卧位。在临床中，要求患者将经期出血情况记录于月经卡上，以此来了解经期长短、出血特点，进而评估疗效。随着剖宫产术技术的成熟及广泛的开展，该病的发病率有上升趋势，由于其缺乏临床特异性，临床上常被漏诊或误诊，尤教授总结出该病的诊疗思路，并提倡假腔的预防重于治疗，鼓励自然分娩，降低该病的发病率。
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　　（收稿日期：2020-04-30）
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