普兰店地区良性阵发性位置性眩晕的临床特点及影响因素分析
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作者:高旭萍 刘亚军
[摘要] 目的 研究大连市普兰店地区耳石症的临床特点和可能的一些影响因素。 方法 收集我院2019年1～12月共计217例耳石症患者的临床特点及可能的影响因素，分组进行单因素和多因素分析。 结果 年龄增加、脑力活动者、慢性耳部疾病为男性的独立危险因素，晕车史为女性的独立危险因素;发病次数是右侧耳石症的独立危险因素;慢性病史是老年组的独立危险因素。 结论 普兰店地区的耳石症具有一定的临床特点，得出一些与既往相符的结论和一些更独特新颖的结论，提示临床工作需要个体化考虑和精准化治疗。
[关键词] 县区级地区;耳石症;临床特点;影响因素
[中图分类号] R441.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2020）25-0015-05
An analysis of the clinical characteristics and influencing factors of benign paroxysmal positional vertigo in Pulandian area
GAO Xuping LIU Yajun
Department of Neurology，Pulandian District Central Hospital of Dalian City，Dalian 116200，China
[Abstract] Objective To study the clinical characteristics and possible influencing factors of benign paroxysmal positionalvertigo（BPPV） in Pulandian area of Dalian City. Methods The clinical characteristics and possible influencing factors of 217 BPPV patients in our hospital from January to December 2019 were collected and divided into groups for single factor and multi-factor analysis. Results Age increase， mental activity person and chronic ear disorders were the independent risk factors for men， and carsickness history was the independent risk factor for women. The onset frequency is an independent risk factor for BPPVon the right side. The history of chronic diseases is an independent risk factor for the elderly group. Conclusion BPPV in Pulandian area has some clinical characteristics， from which some conclusions consistent with the past conclusions and some other unique and novel conclusions can be drawn， reminding us that clinical work requires individualized consideration and precise treatment.
[Key words] Areas at county or district level; Benign paroxysmalpositional vertigo; Clinical characteristics; Influencing factors
我國2017年良性阵发性位置性眩晕（Benign paroxysmal positional vertigo，BPPV，又称耳石症），诊断和治疗指南[1]提到了耳石症的定义，即一种相对于重力方向的头位变化所诱发的、以反复发作的短暂性眩晕和特征性眼球震颤为表现的外周性前庭疾病，常具有自限性，易复发。对于耳石症的病因、诱因、影响因素等一些情况虽然有众多相关研究，但目前并没有公认的结论，对本县区级地区2019年1～12月期间就诊的耳石症患者进行病例信息收集，研究县地区耳石症的临床特点和可能的一些影响因素，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取大连市普兰店地区2019年1～12月期间我院门诊及住院的耳石症患者，经同意采集相关疾病信息，最终纳入本研究共计217例。按照性别分组，其中男性组89例，女性组128例;按照耳石症发生的侧别，剔除同时累及双侧4例，分为右侧组143例，左侧组70例;按照年龄分组，将60岁及以上分为老年组（病例组）共62例，60岁以下作为中青年组（对照组）共155例，分别进行单因素分析和多因素分析。
1.2 纳入及排除标准
1.2.1 纳入标准 符合我国2017年BPPV诊治指南中的诊断标准并经详细沟通后患者同意进行本研究涉及的相关信息采集。
1.2.2 排除标准 不符合BPPV诊断，或者不能配合手法复位治疗，或不同意进行相关疾病信息采集者。 1.3 疗效判定标准
依据我国2017年BPPV诊治指南[1]中的疗效分级，即：治愈：位置性眩晕消失;改善：位置性眩晕和（或）位置性眼震减轻，但未消失;无效：位置性眩晕和（或）位置性眼震未减轻，甚至加剧。
1.4 耳石症严重程度（活动能力评定）
0分：任何活动不受影响;1分：活动轻度受影响;2分：活动中度受影响，但无活动受限;3分：活动受限，无法工作，必须在家中休息;4分：活动严重受限，整日卧床或绝大多数活动不能。
1.5 统计学方法
采用SPSS20.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。多因素分析采用二元Logistics回归，计算优势比（Odd ratio，OR）和95%CI。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般性分析结果
共纳入耳石症患者217例，其中女性128例，男性89例。年龄31～88岁，平均（54.42±11.84）岁。平时从事脑力活动者73例。有眩晕家族史8例。有慢性内科疾病史82例（包括糖尿病、高血压、冠心病、神经官能症、低血压等）。晕车晕船史29例。既往长期有可疑耳部疾患64例（单侧和双侧听力下降、耳鸣、中耳炎等，单纯右侧41例，双侧同时受累27例）。发病前数小时有耳部症状的出现或加重50例（如单侧或双侧耳鸣耳闷耳痒，新发34例）。发病前数天有身体不适97例（包括感冒、耳鸣耳闷耳痒听力改变、头晕）。发病前有生活方式的改变96例（包括熬夜失眠、农活及剧烈运动、玩牌打麻将长时间伏案卧床、少部分为乘坐交通工具、外伤、生活事件打击及或多个因素）。病前3天内有饮酒史18例 。
发病特点：发病时间在夜晚58例，晨起29例，白天130例。在休息时发病24例，活动中发病193例，其中位改变时发病者50例。发病时多表现为头晕恶心，描述为头晕189例（其中伴有恶心呕吐32例，伴有耳鸣2例），单纯表现为恶心呕吐26例，黑蒙1例，站立不稳1例。耳石症多为首次发病，为123例，但也有超过2次以上发病，为94例。耳石症发病部位：右后98例，左后34例，左水平26例，右水平41例，左上1例，左嵴帽5例，混合12例。耳石症发病侧别：左侧70例，右侧，143例，左右侧均有4例。经手法复位次数为1到多次不等，其中1次：56例，2次：131例;3次及以上：30例。耳石症发作时按照严重程度（活动能力评定）：0分：4例;1分：26例;2分：120例;3分：29例;4分：38例。经手法复位后有部分表现为后遗症状，头晕恶心行走不稳71例，听力下降2例。部分患者复位后需要应用口服药改善症状111例。经手法复位后多数患者治愈169例，改善47例;无效1例。
2.2 不同性别耳石症的危险因素分析
2.2.1 男性组和女性组进行单因素分析 结果显示，两组年龄比较差异有统计学意义（P<0.05），与女性组相比，男性组的生活方式改变、脑力活动、慢性耳部疾病发生率更高（P<0.05）;两组在慢性内科病史、晕车史、病前新发耳部症状、首次发病、活动中发病比例比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2.2 耳石症男性组与女性组的多因素分析的阳性结果比较 对接近有意义的风险因素即的变量（包括年龄、脑力活动、慢性耳部疾患、生活方式改变、慢性内科病史、有晕车史、发病时活动中或体位变化、首次发病、病前新发耳部症状）进行多因素分析，年龄增加、脑力活动、慢性耳部疾患为男性发病的独立危险因素（P<0.05），暈车史为女性患病的独立危险因素（P<0.05），见表2。
2.3不同侧别耳石症的危险因素分析
2.3.1 耳石症右侧组与左侧组的单因素分析结果 （剔除双侧耳石症，病例总数213例）将右侧（病例）组和左侧（对照）组进行单因素分析结果显示，右侧患病的比例更高（67.14%），左侧耳石症的患者更容易在发病前数天出现头晕、耳鸣耳闷、感冒等身体不适表现（P<0.05），在发病前数小时更容易出现同侧耳部的不适症状（P<0.05），如耳鸣及听力改变等，右侧半规管发病的患者中后半规管发病率高于其他位置（P<0.05），耳石症严重程度（2分及以下）比例更高（P<0.05），但最终的治愈率更高（P<0.05）;两组年龄对比无统计学差异、脑力活动者、右侧慢性耳部疾患病史、病前生活方式改变、发病时在白天、首次发病比例、经过复位后有残留症状的比例、复位后需要应用口服药物的比例无统计学差异（P>0.05），见表3。
2.3.2 耳石症右侧组与左侧组的多因素分析的阳性结果 对接近有意义的风险因素（包括年龄、脑力活动者、白天发病、首次发病、右侧慢性耳部疾患病史、病前数小时耳部症状、病前数天身体不适症状、病前生活方式改变、耳石症类型为后半规管）进行多因素分析，结果显示：对于右侧耳石症来说，发病次数是其独立危险因素（OR=1.481， 95%CI：1.254～1.750，P=0.000）。
2.4不同年龄耳石症危险因素分析
2.4.1 老年组和中青年组单因素分析 结果显示，老年组发病数相对较少，占所有病例的28.57%（62/217），对于中青年组来说，老年组的慢性病史比例更高（P<0.05），复位次数在2次及以下比例更高（P<0.05），对日常生活影响程度评分3分及以上比例更高（P<0.05），治愈率更高（P<0.05）。而中青年组的发病多在活动中（P<0.05），发病前几天多有身体不适表现（P<0.05），如头晕、耳鸣及感冒等，经复位后遗留不适症状发病率更高（P<0.05），复位后需要口服药物改善症状的发生率更高（P<0.05）;而两组的脑力活动者、病前生活方式改变、病前饮酒、晨起时发病、首次发病、水平半规管的比例无统计学差异（P>0.05），见表4。 2.4.2 耳石症老年组与中青年组的多因素分析结果 对接近有意义的风险因素（包括脑力活动、慢性内科病史、晨起时发病、活动中发病、首次发病、病前几天身体不适、病前生活方式改变、病前饮酒、耳石症类型为水平半规管）进行多因素分析，结果显示：慢性病史是老年组发病的独立危险因素（OR=2.627，95%CI：1.436～4.806，P=0.002）。
3 讨论
3.1 耳石症的危险因素分析
耳石症为常见的、多发的前庭性眩晕疾病，对患者的日常生活造成较大影响。其危险因素或影响因素的研究较多，尚无定论，本研究在此方面也有一定的发现。
3.1.1 合并慢性内科疾病 本研究发现，耳石症患者合并慢性内科疾病，如高血压糖尿病的比例较高，在以年龄分组时体现的更加明显，即老年组更容易合并慢性内科疾病，甚至可能是其发生的独立危险因素。这与既往文献报道的结论是吻合的[2]。还有研究[3]表明，高血压、糖尿病等慢性病是影响老年人复发的独立危险因素。提示慢性内科疾病的存在可能加重了老年人内耳循环障碍，从而导致其耳石代谢异常发生耳石症，但另一方面，不能忽视慢性内科疾病本身存在年龄分布的差异，这也可能在一定程度上扩大了内科疾病在耳石症危险因素分析中的作用。但是无论从哪个方面讲，控制内科疾病的发生发展均是对老年人健康有益的。
3.1.2 慢性耳部症状 本研究发现，存在慢性耳部症状，如耳鸣、耳闷、听力下降等表现，可能对耳石症的发生具有一定的作用，这一点在性别分组中的单因素和多因素分析中更为显著，即表现出对男性患者的独立危险因素作用;以左右侧耳石症分组和年龄分组时，发现左侧耳石症的患者及中青年组患者更容易在发病前数天出现头晕、耳鸣耳闷、感冒等不适表现，左侧耳石症患者在发病前数小时更容易出现同侧耳部的不适症状，如耳鸣、听力改变等。有研究表明[4]，继发性耳石症中梅尼埃病、前庭神经炎、突发性耳聋等是常见的病因，而继发于梅尼埃病的耳石症，更易发生于女性，出现多部位耳石症或反复发作不易治愈的情况，另外，还存在梅尼埃病患耳同侧更易发生耳石症的现象，且分析可能是梅尼埃病导致了内耳血供、内淋巴液等代谢或半规管结构异常促进了耳石症的发生;而在另一项耳石症伴突聋的研究[5]中也显示耳石症的发生均在突聋同侧，分析原因仍考虑与病毒或内耳血管因素导致耳石脱落有关。这些结论更加说明，未明确诊断的慢性耳部症状不排除是梅尼埃病、突聋等耳部疾病的表现，而后者促进了耳石症的发生，尤其对中青年人群的作用更明显，且治愈率低，残留症状比例高，需要口服药物改善症状的比例高。而本研究中对性别的影响似乎与上述文献报道不相符。本研究还发现发病次数可能为右侧耳石症发生的独立危险因素，这也提示反复发生耳石症的患者可能确实存在其易感的病理基础，但这仍需要更多的研究结论证实。
3.1.3晕车史 本研究的女性患者占比多，达59.0%，与指南中提到的流行病学特点相符。在性别分组时发现晕车史可能是女性发病的独立危险因素。该结论在既往的耳石症相关研究很少，一项研究晕动病的研究[6]提到，晕船、晕车主要刺激耳石器的椭圆囊和球囊，晕动病的研究显示女性较男性易感。因为晕动病刺激的感受器与耳石症病变部位一致，这就有理由认为晕车易感对耳石症的易感可能存在一定的内在联系，而性别在晕动病和耳石症中相同的分布特点，似乎更加支持晕车史作为女性耳石症发病的危险因素，但更有力的结论仍需要更多的研究来证实。
3.1.4 生活方式的改变 本研究发现，耳石症患者发病前多数有生活方式的改变，如熬夜失眠、农活及剧烈运动、玩牌打麻将长时间伏案等，还发现脑力活动是男性发病的独立危险因素，在年龄分组中，中青年组发病时更易在活动中出现。多项研究[7-8]表明劳累可能是中青年人耳石症发生和复发的独立危险因素。考虑睡眠不足、农活、剧烈活动、脑力活动、长时间同一姿势的维持等生活方式均与劳累是等同意义，而这些因素可能从各方面影响了耳石代谢，而结合本地区就诊的男性患者工作特点，脑力活动的影响可能更为明显，在中青年人群中，更容易在活动中导致耳石脱落促发耳石症的发生，提示改变生活方式、养成良好的生活习惯对降低耳石症发病具有重要作用，减少可能对耳石脱落产生促发的活动会降低耳石症的发生。指导人们尤其是中青年人群及男性患者对控制耳石症的发生具有积极的指导作用。
3.1.5 其他原因 在性别分组时年龄增长是男性耳石症发病的危险因素，且男性组的平均年龄较女性组大。李玉娟等[9]还得出年龄是男性复发的独立危险因素的结论，猜测可能与围绝经期女性性激素变化有一定的关系，从疾病不同阶段均证实年龄增长对男性耳石症发病的影响。本研究发现部分患者具有眩晕家族史，在刘青[10]等研究中提示，家族遗传可能为我国良性阵发性位置性眩晕的罕见病因，但因本研究收集病例数有限，未得到有差异的统计学结果，仍需要更多的病例来进一步分析。
3.2 耳石症的临床特点
耳石症的临床特点在2017年指南中已经明确。本研究记录了辽宁省大连市普兰店区地区耳石症患者发病时的症状多表述为伴或不伴有恶心呕吐的头晕、眩晕，但也有患者表现为单纯的恶心呕吐，极少数患者描述为行走不稳感甚至黑蒙感，可见临床表现也具有一定的个体化差异，提醒临床工作者不能因症状不典型而漏诊耳石症。耳石症对患者生活具有很大影响，但发病时症状的严重程度在个体中也存在差异，应用生活评定量表发现病例分布集中在2分，较右侧耳石症比，左侧耳石症对生活影响程度更高，较中青年组，老年组对生活影响程度相对高。本研究还发现，耳石症的高发部位依次为后半规管、水平半规管，其他为嵴帽、上半规管、混合型等少见位置。右侧患病的比例更高，后半规管比例更高，而在右侧半规管发病的患者中仍以后半规管数多于水平半规管。这与李亚楠[11]的半规管发生部位的比例大致相似，分析与半规管解剖结构特点可能相关：后半规管位置最低，由于重力作用耳石最易脱落至后半规管，所以后半规管易发。右侧发病比例高猜测是否与人群侧卧方向或者左右侧半规管结构不同等因素相关，还需要其他科学的研究来证实。本研究中患者多发病于活動中，这在中青年组中更为明显，部分患者可以描述为明确的改变体位时诱发，也有部分患者为夜晚出现，与患者翻身活动有关，这与耳石症的病理生理过程是一致的。 3.3 耳石癥的治疗
耳石症的治疗主要为复位治疗，效果良好。本研究中治愈率可达77.88%，与宁永红等[12]学者报道的90.48%的总有效率的结论相比偏低。复位后部分患者存在残留症状，发生率为33.64%，表现为头晕恶心行走不稳，需要应用口服药物改善症状的患者数为51.15%。在国外近期发表的一篇文献[13]中，入组耳石症患者复位后残留头晕症状发生率57.5%，较本研究偏高，该文献提出这种残留的头晕机制考虑为半规管内分散的耳石刺激有关，其有可能对耳石症的复发有促进作用。本研究还发现较左侧比，右侧半规管复位后的残留症状比例低，治愈率更高，这与本研究发现的右侧半规管严重程度较低是一致的，但右侧半规管耳石症复位后需要口服药物的比例反而较高，似乎无法解释;在年龄分组中，中青年组复位后的残留症状发生率更高，应用口服药物改善症状的比例也更高，相应的治愈率也低于老年组。本研究与张稳等[14]的老年组残留症状比例更高的结论不相符，分析本研究基于县区级地区患者，这部分的老年人对不适症状的主观耐受度高而未被察觉和重视，相反，年轻人对健康重视程度高，对不适症状耐受程度低，但该猜想尚需要更多研究佐证。本研究中耳石症经手法复位成功的次数为1至多次不等，2次占多数，为60.37%，老年人复位次数相对更少。耳石症可反复发作，本研究中超过2次及以上发病的患者比例达43.32%之高，这与国外研究[15]的复发比例15%～50%的比例相似，但国内学者[3]研究的老年组与中青年组复发率分别为34.86%（61/175） 和31.51%（23/73），本研究偏高的比率考虑与回顾性信息收集时间跨度广有关。
近年来，人们因生活质量提高而对健康更加重视，眩晕医学领域的快速发展使BPPV诊断率不断升高，BPPV 的临床特点早已被临床工作者熟知，但治疗上仍需要考虑个体化、区域性的特点。对于耳石症的影响因素研究众多，但较多高质量的研究结论尤其是针对性、地域性的结论仍是指导临床工作的重要法宝。本研究仍存在诸多不足，例如收集信息如果更加全面可能会对分析和结论提供更大帮助，希望日后的研究能够更多更全面科学的开展，为临床工作提供更多的依据。
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（收稿日期：2020-04-24）
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