经皮与血二氧化碳分压梯度监测在脓毒症休克患者的临床意义研究

来源:用户上传      作者:熊晓华 方红龙

　　[摘要] 目的 探讨经皮与血二氧化碳分压梯度监测在脓毒症休克患者的临床意义研究。 方法 选取2017年12月～2019年1月我院收治的脓毒症休克患者66例及非休克患者66例。两组均对动脉血二氧化碳分压（Partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2）、慢性健康和急性生理状况评分（Acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）、平均动脉血压（Partial pressure of carbon dioxide，MAP）、中心静脉血氧饱和度（Cardiovenous oxygen saturation，SaCO2）、经皮二氧化碳分压（Comparison of capillary CO2，PcCO2）、静脉血氧饱和度（Systemic central venous oxygen saturation，ScvO2）、酸碱度（pH）、序贯器官功能衰竭評分（Sequential organ failure assessment，SOFA）、动脉血乳酸（Limulus amoebocyte lysate，LAC）、中心静脉压（Capital value process，CVP）、中心静脉-动脉二氧化碳分压差[Central venous-to-arterial carbon dioxide difference，P（c-a）CO2]进行检测。比较两组患者入院时基本情况、目标导向性治疗（Early goal-directed therapy，EGDT）后监测参数的变化、ROC曲线下面积。 结果 研究组MAP、SaCO2、PaCO2、ScvO2均高于对照组（P<0.05），CVP、PcCO2、LAC、P（c-a）CO2均低于对照组（P<0.05）;诊断当天动脉血乳酸面积为0.731，标准误为0.135，渐进Sig.为0.048，渐进95%CI下限为0.467，上限为0.993;诊断当天二氧化碳偏移度面积为0.835，标准误为0.106，渐进Sig.为0.005，渐进95%CI下限为0.631，上限为1.001;诊断24 h动脉血乳酸面积为0.803，标准误为0.115，渐进Sig.为0.008，渐进95% CI下限为0.581，上限为1.001;诊断24 h二氧化碳偏移度面积为0.888，标准误为0.086，渐进Sig.为0.002，渐进95%CI下限为0.718，上限为1.001;APACHE Ⅱ评分面积为0.803，标准误为0.106，渐进Sig.为0.008，渐进95%CI下限为0.597，上限为1.001。 结论 在监测脓毒症休克患者的过程中，经皮与血二氧化碳分压梯度监测的效果更加理想，可以更好地预测患者的预后情况，应当进一步推广应用。
　　[关键词] 经皮;血二氧化碳分压梯度;动脉血乳酸;脓毒症休克
　　[中图分类号] R459.7          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）26-0112-04
　　[Abstract] Objective To investigate the clinical significance of percutaneous and blood carbon dioxide partial pressure gradient monitoring in septic shock patients. Methods 66 septic shock patients and 66 non-shock patients admitted to our hospital from December 2017 to January 2019 were selected. Both groups were tested for arterial blood CO2 partial pressure（PaCO2）， acute physiology and chronic health and grading（APACHE Ⅱ）， partial pressure of carbon dioxide （MAP）， cardiovenous oxygen saturation（SaCO2）， comparison of capillary CO2（PcCO2）， systemic central venous oxygen saturation（ScvO2）， pH， sequential organ failure assessment（SOFA）， limulus amoebocyte lysate（LAC）， capital value process（CVP） and central venous-to-arterial carbon dioxide difference[P （c-a） CO2]. The basic conditions of patients at admission， changes in monitoring parameters and area under ROC curve after early goal-directed therapy（EGDT） between the two groups were compared. Results The MAP， SaCO2， and PaCO2， ScvO2 were higher in the study group than in the control group（P<0.05）. The CVP， PcCO2， LAC， and P （c-a） CO2 in the study group were significantly lower than that of the control group（P<0.05）. On the day of diagnosis， the area of arterial blood lactate was 0.731， the standard error was 0.135， the progressive Sig was 0.048， the lower limit of the progressive 95%CI was 0.467， and the upper limit was 0.993. The area of carbon dioxide offset was 0.835， the standard error was 0.106， the progressive Sig was 0.005， the lower limit of the progressive 95%CI was 0.631， and the upper limit was 1.001. The area of arterial blood lactic acid within 24 h was 0.803， the standard error was 0.115， the progressive Sig was 0.008， the progressive 95%CI was 0.581， and the progressive 95%CI was 1.001. The area of carbon dioxide offset degree within 24 hours of diagnosis was 0.888， the standard error was 0.086， the progressive Sig was 0.002， the lower limit of the progressive 95%CI was 0.718， and the upper limit was 1.001. APACHE Ⅱ score area was 0.803， standard error was 0.106， progressive Sig. 0.008， progressive 95%CI， lower limit was 0.597， up limit was 1.001. Conclusion In the process of monitoring septic shock patients， percutaneous and blood carbon dioxide partial pressure gradient monitoring has more ideal effect， which can better predict the prognosis of patients， and should be further promoted and applied. 　　[Key words] Percutaneous; Blood carbon dioxide pressure gradient; Arterial blood lactic acid; Septic shock
　　在对脓毒症休克患者进行研究过程中，重点在于早期发现并对患者的组织灌注层面的代谢进行有效评估，所以在“黄金时间”对疾病进行干预。在以往的研究过程中，静脉-动脉血二氧化碳分压差（P（g-a）CO2）、动脉二氧化碳压力（Partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2）间梯度P（sl-a）CO2、胃黏膜二氧化碳压力（Gastric mucosal carbon dioxide pressure，PgCO2）、舌下二氧化碳压力（Sublingual carbon dioxide pressure，PslCO2）是目前为止监测疾病较为准确的指标[1]。但是也有学者认为使用经皮一动脉二氧化碳分压差（Percutaneous arterial carbon dioxide partial pressure difference，PCO2 gap）可以更加准确，同时也可以早期的对患者休克状态下的外周组织的缺氧情况和低灌注情况进行及时的反映，还可以与其变化趋势保持一致[2]。本研究中我院利用经皮与血二氧化碳分压梯度对脓毒症休克患者进行检测，针对此症状进行有效的预后评估、疗效判定、早期诊断等，最终和动脉血乳酸（LAC）水平基本一致，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取2017年12月～2019年1月我院收治的脓毒症休克患者66例（研究组），以及非休克患者66例（对照组），纳入标准：①发生休克时间不超过24 h者;②对患者疾病的诊断符合《2012国际严重脓毒症及脓毒症休克诊疗指南》中的相关标准者;③身体温度合适，没有出现过高或过低情况者;④所有患者知晓本研究，自愿加入。排除标准：①在发病24 h内死亡者;②处于妊娠期或腹内压较高者;③容量超负荷和由于心源性休克者;④具有慢性阻塞性肺疾病者;⑤对于安置经皮氧分压电极具有禁忌者。对照组66例，男41例，女25例，年龄19～78岁，平均（48.5±2.1）岁，腹部感染29例，肺部感染37例。成员在手术后需要监护并且没有感染现象，血流动力学较为稳定，APACHE Ⅱ以及SOFA评分、急性生理都较为正常。研究组66例，男44例，女22例，年龄21～75岁，平均（47.2±2.5）岁，腹部感染27例，肺部感染39例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准。
　　1.2 方法
　　所有患者在入院后的24 h内禁止饮食，并且使用盐水无糖补液，防止影响CO2的产生。
　　在入院后首先要进行LAC、PaCO2、MAP检测，并监测患者的ScvO2、CVP以及PcCO2等。所有治疗措施均参照《2012国际严重脓毒症及脓毒症休克诊疗指南》，例如：血管活性药物、液体复苏、病因治疗等，并在6 h之內进行EGDT，其中包含的目标为：①ScvO2≥71%;尿量≥0.6 mL/（kg·h）;MAP≥66 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）;CVP：9～12 mmHg[3]。
　　监测PcCO2：使用的是丹麦雷度TCM4，前胸的位置第2肋骨间皮肤较薄的区域，并且没有色素沉淀或没有瘢痕等，使用70%的乙醇首先清洁皮肤，然后再放置固定环，之后对此处滴入导联液将空气全部排空后连接探头，在连接之前首先进行定标[4]。在读数稳定后也就是5 min后如果波动<6 mmHg进行记录。
　　1.3 观察指标
　　（1）比较两组患者入院时基本情况。其中包含性别、年龄、PaCO2、APACHE Ⅱ、MAP、SaCO2、PcCO2、ScvO2、pH、SOFA、LAC、CVP、P（c-a）CO2[5]。
　　（2）比较EGDT后监测参数的变化。包括SOFA、LAC、APACHE Ⅱ、CVP、MAP、ScvO2、SaCO2、PcCO2、PaCO2、P（c-a）[6]。PaO2、PaCO2和LAC水平均使用美国NovaBiomed-ical公司提供的CCX全自动血气分析仪检测。CVP：8～12 cmH2O;MAP≥65 mmHg;ScvO2≥70%或SvO2≥65%。
　　（3）ROC曲线下面积。动脉血乳酸：使用美国IL公司生产的Gem3000血气分析仪对患者的乳酸和动脉血气进行分析，同时对tcpCO2、tcpO2进行监测，为了减少误差的出现，全部采取的是患者的左上肢前臂背侧[7]。选择前胸部第2肋间皮肤较薄处，局部无瘢痕及色素沉着，70%乙醇清洁皮肤后放置固定环，滴入导联液排尽空气后连接探头，连接前先行定标。PcCO2：读数稳定后（5 min内波动<5 mmHg）开始记录。
　　1.4 统计学方法
　　数据应用SPSS18.0统计学软件进行分析，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，诊断试验用受试者工作特性（ROC）曲线，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组患者入院时基本情况比较
　　两组患者入院时基本情况无统计学意义（P>0.05）。见表1。
　　2.2 EGDT后监测参数的变化比较
　　研究组MAP、SaCO2、PaCO2、ScvO2均高于对照组（P<0.05），CVP、PcCO2、LAC、P（c-a）CO2均低于对照组（P<0.05）。见表2。
　　2.3 ROC曲线下面积
　　诊断当天动脉血乳酸面积为0.731，标准误为0.135，渐进Sig.为0.048，渐进95%CI下限为0.467，上限为0.993;诊断当天二氧化碳偏移度面积为0.835，标准误为0.106，渐进Sig.为0.005，渐进95%CI下限为0.631，上限为1.001;诊断24 h动脉血乳酸面积为0.803，标准误为0.115，渐进Sig.为0.008，渐进95%CI下限为0.581，上限为1.001;诊断24 h二氧化碳偏移度面积为0.888，标准误为0.086，渐进Sig.为0.002，渐进95%CI下限为0.718，上限为1.001;APACHE Ⅱ评分面积为0.803，标准误为0.106，渐进Sig.为0.008，渐进95%CI下限为0.597，上限为1.001。见表3、封三图3。 　　3 讨论
　　PcCO2和PcO2监测作为无创组织氧代谢中的手段，在临床中一直属于研究中的重点，经过较长时间的发展，这项监测技术已经逐渐成熟，在对刚出生的婴儿中已经有二氧化碳分压及有创动脉血氧分压的监测，但是在成年中由于受到体温、色素、皮肤角质层厚度、循环呼吸因素的影响，导致最终的监测价值受到质疑[8]。在之前的试验中已经证实，PcO2受到局部灌注血流及动脉血氧分压的影响，如果灌注较为足够后，PaO2和PcO2具有一定的关系，且有可能会产生相等的情况，但是如果是由于衰竭导致灌注不足，氧输送或灌注的血液较少，PaO2和PcO2就会相互离开[9]。所以使用PcO2来研究脓毒症休克患者意义不大[10]。
　　CO2在人体中的生理特性会显示出PcCO2在临床中具有一定的意义[11-12]。CO2从组织中入血的速度要高于从肺泡进入的速度，并且PcO2只能受到一点干扰。有学者发现二氧化碳分压会在灌注滞缓组织中增加，尤其是在休克患者的组织中，如果局部组织中的血量减少或循环压下降，都可以及时的监测到二氧化碳分压发生异常，与其他的乳酸水平进行对比，会发生升高现象，如果对脓毒症休克患者进行有效的治疗后指标就会有所下降，所以说这项指标可以更好的反映出患者的组织灌注层面[12-13]。在对患者的二氧化碳分压进行监测时，如果数据发生较大的波动，或出现不能测出的情况，经皮二氧化碳分压的读数较为稳定，并且对疾病的变化具有一定的敏感性[14-15]。如果休克情况加重同时还会引起P（c-a）CO2升高，如果治疗效果较好，病情出现好转P（c-a）CO2就会随之降低，在目前临床中暂时还没有发现P（c-a）CO2出现负数[16-17]。在本研究过程中：研究组MAP、SaCO2、PaCO2、ScvO2均高于对照组（P<0.05），CVP、PcCO2、LAC、P（c-a）CO2均低于對照组（P<0.05），可以通过以上指标作为患者疾病发生发展的依据，通过依据制订合理的治疗方法，可以帮助改善疾病的发展，提高预后效果。
　　在ROC曲线中，本研究结果显示，诊断当天动脉血乳酸面积为0.731，标准误为0.135，渐进Sig.为0.048，渐进95%CI下限为0.467，上限为0.993;诊断当天二氧化碳偏移度面积为0.835，标准误为0.106，渐进Sig.为0.005，渐进95%CI下限为0.631，上限为1.001;诊断24 h动脉血乳酸面积为0.803，标准误为0.115，渐进Sig.为0.008，渐进95%CI下限为0.581，上限为1.001;诊断24 h二氧化碳偏移度面积为0.888，标准误为0.086，渐进Sig.为0.002，渐进95%CI下限为0.718，上限为1.001;APACHE Ⅱ评分面积为0.803，标准误为0.106，渐进Sig.为0.008，渐进95%CI下限为0.597，上限为1.001。说明在对患者进行诊断后的24 h中对血二氧化碳分压梯度进行监测可以更好地预测治疗后的预后情况[18-19]。
　　综上所述，在监测脓毒症休克患者的过程中，经皮与血二氧化碳分压梯度监测的效果更加理想，可以更好地预测患者的预后情况，应进一步推广应用[20]。
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　　（收稿日期：2020-03-13）
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