不同剂量右美托咪定联合曲马多对剖宫产术后静脉镇痛效果比较

来源:用户上传      作者:陈茂芳 张春元 罗国占 吴靦 曾伟 谭美元 吴演文

　　 【摘要】 目的：探讨不同剂量右美托咪定联合曲马多对剖宫产术后静脉镇痛效果。方法：选取2018年10月-2019年10月于本院择期行剖宫产的产妇120例，采用随机数字表法将其分为A、B、C、D组，每组30例。四组均在腰硬联合麻醉（CSEA）下完成剖宫产术，术后行自控静脉镇痛（PCIA），A组给予右美托咪啶0 μg/kg，B组给予1 μg/kg，C组给予1.5 μg/kg，D组给予2 μg/kg。比较术后6、12、24、48 h各组静息状态下视觉模拟评分法（visual analogue score，VAS）和Ramsay評分，比较各组不良反应发生情况。结果：术后6、12、24、48 h，C组与D组VAS评分均低于A组与B组（P<0.05）。术后6、12、24、48 h，C组Ramsay评分均优于A组与B组（P<0.05）;术后6、12、24 h，D组Ramsay评分均优于A组与B组（P<0.05）;术后48 h，D组Ramsay评分优于A组（P<0.05）;术后12、48 h，B组Ramsay评分均优于A组（P<0.05）。C组不良发应反生率最低，但各组不良反应发生情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：右美托咪定联合曲马多对剖宫产术后静脉镇痛效果确切，推荐使用右美托咪定剂量为1.5 μg/kg，镇痛效果显著且临床具有安全性。
　　 【关键词】 右美托咪定 曲马多 剖宫产 静脉镇痛
　　 Effect of Different Doses of Dexmedetomidine Combined with Tramadol on Intravenous Analgesia After Cesarean Section/CHEN Maofang， ZHANG Chunyuan， LUO Guozhan， WU Mian， ZENG Wei， TAN Meiyuan， WU Yanwen. //Medical Innovation Of China， 2020， 17（28）： 0-060
　　 [Abstract] Objective： To investigate the effect of different doses of Dexmedetomidine combined with Tramadol on intravenous analgesia after cesarean section. Method： A total of 120 parturients undergoing elective cesarean section in our hospital from October 2018 to October 2019 were selected. They were divided into groups A， B， C and D by random number table method， with 30 cases in each group. All four groups underwent cesarean section under combined lumbar epidural anesthesia （CSEA） and underwent postoperative controlled intravenous analgesia （PCIA）. Group A was given Dexmedetomidine 0 μg/kg， group B was given 1 μg/kg， group C was given 1.5 μg/kg， and group D was given 2 μg/kg. Visual analogue score （VAS） and Ramsay score in each group were compared at 6， 12， 24 and 48 h after surgery. The occurrence of adverse reactions in each group was compared. Result： At 6， 12， 24 and 48 h after surgery， VAS scores of group C and group D were lower than those of group A and group B （P<0.05）. At 6， 12， 24 and 48 h after surgery， Ramsay score of group C were better than those of group A and group B （P<0.05）. At 6， 12， 24 h after surgery， Ramsay score of group D were better than those of group A and group B （P<0.05）. At 48 h after surgery， Ramsay score of group D were better than those of group A （P<0.05）. At 12 and 48 h after surgery， Ramsay scores in group B were better than those in group A （P<0.05）. The incidence of adverse reactions in group C was the lowest， but there was no significant difference in occurrence of adverse reactions in each group （P>0.05）. Conclusion： Dexmedetomidine combined with Tramadol is effective for intravenous analgesia after cesarean section. It is recommended to use dexmedetomidine at a dose of 1.5 μg/kg， with significant analgesic effect and safety. 　　 [Key words] Dexmedetomidine Tramadol Cesarean section Intravenous analgesia
　　 First-author’s address： Zhongshan Fraternity Hospital， Zhongshan 528400， China
　　 doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.28.015
　　 疼痛是人体组织受损或潜在损伤产生的一种痛苦感觉，常会引起情绪、呼吸及心血管方面变化[1]。现有研究表明，剖宫产术后12 h内产妇疼痛程度可达到高峰，并在术后24 h内持续处于较高水平[2]。术后疼痛对产妇情绪、饮食、休息等均可造成严重影响，同时交感神经兴奋还会阻碍催乳素正常分泌，导致泌乳延迟等问题[3]。术后静脉镇痛即医护人员根据患者疼痛程度和身体情况预先设置镇痛药物剂量，是缓解产妇术后疼痛、消除不良反应及促进术后恢复的重要措施，但药物选择、配制方法、使用剂量不同获得的镇痛效果也各有差异[4]。曲马多为非阿片类中枢性镇痛药，与阿片受体有很弱的亲和力，可通过减少神经冲动传递发挥镇痛效果，因在产妇乳汁中药物含量少故而在剖宫产术后镇痛中广泛应用[5]。右美托咪定作为肾上腺素能受体激动剂，具有良好的镇静、镇痛效果，且不会对呼吸造成明显抑制，与曲马多联合使用可发挥协同镇痛作用[6]。本研究以120例剖宫产产妇为研究对象，旨在探讨不同剂量右美托咪定联合曲马多的应用效果，为合理选择药物剂量提供参考依据，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选取2018年10月-2019年10月于本院择期行剖宫产产妇120例为研究对象。纳入标准：年龄20～40岁;足月、单胎妊娠;无药物过敏史;身高体重指数（BMI）<30 kg/m2;术前心电图、肝肾功能等基础检查正常。排除标准：存在产科高危因素、妊娠及内科严重合并症;既往有腹部手术史;对本研究使用药物过敏;长期使用镇痛药物或其他精神病类药物。采用随机数字表法将其分为A、B、C、D组，每组30例。所有产妇及家属均知情同意并签署知情同意书，本研究已经医院伦理委员会批准。
　　1.2 方法 所有产妇均行剖宫产，术前均禁食、禁水8 h，进入手术室后常规监测血压、脉搏、血氧饱和度及心电图，取左侧卧位行腰硬联合麻醉，蛛网膜下腔给予0.5%盐酸罗哌卡因注射液2.5～3 mL（生产厂家：AstraZeneca，批准文号：进口药品注册证号H20140763，规格：10 mL︰100 mg），硬膜外腔予2%盐酸利多卡因注射液（生產厂家：湖北天圣药业有限公司，批准文号：国药准字H42021839，规格：5 mL︰0.1 g）3 mL，使麻醉平面达到T6。胎儿取出后给予首剂：A组盐酸曲马多注射液（生产厂家：德国格兰泰有限公司，批准文号：进口药品注册证号H20140813，规格：2 mL︰100 mg）50 mg、盐酸托烷司琼注射液（生产厂家：齐鲁制药有限公司，批准文号：国药准字H20050535，规格：1 mL︰5 mg）5 mg，B、C、D组盐酸曲马多注射液50 mg、盐酸托烷司琼注射液5 mg、盐酸右美托咪定注射液（生产厂家：四川国瑞药业有限公司，批准文号：国药准字H20143195，规格：1 mL︰0.1 mg）0.5 μg/kg，均加入100 mL 0.9%氯化钠溶液大于15 min滴完。术后行自控静脉镇痛（PCIA），每组曲马多均为800 mg，托烷司琼5 mg，右美托咪啶A组0 μg/kg，B组1 μg/kg，C组1.5 μg/kg，D组2 μg/kg，用0.9%氯化钠溶液稀释至100 mL，背景输注剂量2 mL/h，自控镇痛2 mL，锁定时间15 min。全程密切监测产妇呼吸频率、血压、脉搏等各项生命指标变化。
　　1.3 观察指标与判定方法 （1）疼痛情况。分别记录并比较各组术后6、12、24、48 h静息状态下的疼痛情况，采用视觉模拟评分法（visual analogue score，VAS）评分评估，0～10分，评分越高疼痛程度越严重。（2）镇静效果。分别记录并比较各组术后6、12、24、48 h镇静效果，采用Ramsay镇静评分表评估，1分：焦虑、烦躁不安，2分：安静合作，3分：仅对命令有反应，4分：睡眠状态可唤醒，5分：睡眠状态对强刺激反应迟钝，6分：深睡眠、呼唤不醒;理想镇静水平为2～4分，过度镇静为5～6分[7]。（3）不良反应发生情况。统计术后各组恶心呕吐、眩晕、心动过缓等不良反应发生率。
　　1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，多组间比较采用方差分析;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 四组一般资料比较 所有产妇年龄22～38岁，身高155～173 cm，体重64～80 kg，孕周37～42周。四组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　2.2 各组术后不同时间点VAS评分比较 术后6、12、24、48 h，C组与D组VAS评分均低于A组与B组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　2.3 术后不同时间点各组Ramsay评分比较 术后6、12、24、48 h，C组Ramsay评分均优于A组与B组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后6、12、24 h，D组Ramsay评分均优于A组与B组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后48 h，D组Ramsay评分优于A组（P<0.05）。术后12、48 h，B组Ramsay评分均优于A组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。 　　2.4 各组术后不良反应发生情况比较 C组不良反应发生率最低，但各组不良反应发生情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表4。
　　3 讨论
　　 近年来，随着人们思想观念的改变以及围生医学、剖宫产术的发展，临床中各种原因指征剖宫产率明显增加，剖宫产术后镇痛处理也逐步受到医护人员高度重视[8-9]。术后镇痛方法种类繁多，药物配制使用也各不相同，探究一种安全可靠的剖宫产术后镇痛方案对改善产妇术后疼痛、消除不良反应、促进乳汁分泌具有重要的现实意义。阿片类药物是临床常用镇痛药物，可通过激动阿片受体发挥镇痛作用，但因其缺乏受体选择性，可减慢胃肠排空、增加胃肠平滑肌紧张度并激活催吐感受器，从而引发恶心呕吐、呼吸抑制、皮肤瘙痒等不良反应[10-11]。鉴于此，阿片类镇痛药物在剖宫产乃至产科中的应用都有所减少。
　　 曲马多是一种弱阿片受体激动剂，对阿片受体亲和力极小，主要通过抑制去甲肾上腺素、5-羟色胺的吸收来抑制神经冲动的传递，从而阻断疼痛感受，发挥镇痛效果[12]。研究发现，曲马多由静脉给药后在乳汁中含量很少，因此对产妇产后母乳喂养影响较小，在剖宫产术后镇痛中受到广泛青睐[13-14]。但实践表明单独应用曲马多易使产妇出现恶心呕吐、眩晕、心动过缓等不良反应，故在实际应用中常将其与其他镇痛药物联合使用以发挥协同镇痛效果，两种药物合用还有利于减少用药剂量，进一步提高临床安全性[15]。
　　 右美托咪定本质为肾上腺素能受体激动剂，主要对α2肾上腺素能受体具有高选择性，镇静、镇痛、抗焦虑等作用显著，同时不会对呼吸产生明显抑制[16]。既往研究表明，将右美托咪定与其他药物复合用于術后镇痛有助于减少阿片类镇痛药物剂量[17-18]。剖宫产术后镇痛最终目标在于促进产妇产后恢复，使其早期泌乳、哺乳，从理论上来说剖宫产常规硬膜外麻醉基础上联合使用右美托咪定与曲马多术后协同镇痛作用更为显著，但右美托咪定具体使用剂量仍存在争议[19]。本研究结果显示，术后6、12、24、48 h，C组与D组VAS评分均低于A组与B组（P<0.05），提示C组与D组产妇镇痛效果优于A组与B组，可见1.5 μg/kg与2 μg/kg剂量的右美托咪定联合曲马多可显著改善产妇剖宫产术后疼痛。术后6、12、24、48 h，B、C、D组均处于剖宫产术后理想镇静水平，而A组可能存在焦虑和烦躁不安。术后6、12、24 h，C组与D组Ramsay评分均优于A组与B组（P<0.05），术后
　　48 h，C组Ramsay评分优于A组与B组，而D组仅优于A组（P<0.05）。术后12、48 h，B组Ramsay评分均优于A组（P<0.05），该结果说明1 μg/kg、
　　1.5 μg/kg、2.0 μg/kg剂量的右美托咪定均可获得较为理想的镇静效果，其中1.5 μg/kg效果最佳。
　　 剖宫产产妇受手术创伤、术后疼痛、应激反应等影响，在使用镇痛药物期间容易出现各种不良反应，如恶心呕吐、眩晕、心动过缓等。本研究中四组产妇不良反应发生率由高到低依次为D组、A组、B组、C组，但各组不良反应发生情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。D组2例发生恶心呕吐，2例发生眩晕，1例发生心动过缓，提示使用2 μg/kg剂量的右美托咪定可能会增加产妇产后不良反应，主要与药物过量副作用有关;而C组仅1例发生眩晕，提示本组镇痛方案不良反应少、安全性高。综合药物镇痛、镇静效果及不良反应情况，可以认为1.5 μg/kg剂量右美托咪定联合曲马多剖宫产术后静脉镇痛具有显著的镇痛效果和临床安全性。丁慧等[20]探究不同剂量右美托咪定用于剖宫产对产妇脑保护效应及术后镇痛效果，数据结果同样显示1.5 μg/kg剂量组术后4、8、12、24 h VAS评分更低，不良反应更少。与本研究基本相符，有一定可靠性。
　　 综上所述，右美托咪定与曲马多联合应用可获得较为理想的术后静脉镇痛效果，临床推荐使用右美托咪定剂量为1.5 μg/kg，镇痛效果显著且临床具有安全性。
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　　（收稿日期：2020-03-19） （本文编辑：田婧）
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