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经鼻高流量湿化氧疗对Stanford A型主动脉夹层术后低氧血症的疗效分析

来源:用户上传      作者:洪春巧 赵霞 谢俊豪

   【摘要】 目的:探討经鼻高流量湿化氧疗(humidified high flow nasal cannual,HHFNC)对Stanford A型主动脉夹层术后低氧血症患者的临床疗效。方法:选取2017年7月-2019年6月在厦门大学附属心血管病医院心脏外科重症监护室(CSICU)行HHFNC治疗的60例Stanford A型主动脉夹层术后低氧血症患者为HHFNC组。比较HHFNC组于HHFNC治疗前(T0)、治疗2 h(T1)、治疗12 h(T2)、治疗24 h(T3)、撤离HHFNC后2 h(T4)、撤离HHFNC后12 h(T5)的呼吸频率(RR)、经皮血氧饱和度(SpO2)、氧合指数(PaO2/FiO2)及二氧化碳分压(PaCO2)。另回顾性分析2014年2月-2017年6月该院60例使用面罩氧疗治疗Stanford A型主动脉夹层术后出现低氧血症患者的临床资料,作为面罩氧疗组。比较两组再插管率、ICU住院时间、术后住院时间及28 d病死率。结果:T1~T5,HHFNC组SpO2与PaO2/FiO2均高于T0,而RR低于T0(P<0.05)。HHFNC组各时间点PaCO2比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。HHFNC组再次插管率,ICU住院时间及术后住院时间均低于面罩氧疗组(P<0.05)。两组28 d病死率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。结论:对Stanford A型主动脉夹层术后撤离呼吸机后出现低氧血症的患者进行HHFNC可以有效地改善氧合指数及呼吸功能,降低再插管率,缩短住院天数,值得临床推广。
   【关键词】 经鼻高流量湿化氧疗 低氧血症 主动脉夹层
   Effect of Humidified High Flow Nasal Cannual on Stanford Type A Aortic Dissection with Postoperative Hypoxemia/HONG Chunqiao, ZHAO Xia, XIE Junhao. //Medical Innovation of China, 2020, 17(28): 0-049
   [Abstract] Objective: To investigate the clinical efficacy of humidified high flow nasal cannual (HHFNC) in Stanford type A aortic dissection patients with postoperative hypoxemia. Method: From July 2017 to June 2019, 60 Stanford type A aortic dissection patients with postoperative hypoxemia treated with HHFNC in cardiac surgery intensive care unit (CSICU) of Affiliated Cardiovascular Hospital of Xiamen University were selected as HHFNC group. Respiratory rate (RR), transcutaneous oxygen saturation (SpO2), oxygenation index (PaO2/FiO2) and partial pressure of carbon dioxide (PaCO2) in the HHFNC group before HHFNC treatment (T0), 2 h after treatment (T1), 12 h after treatment (T2), 24 h after treatment (T3), 2 h after HHFNC withdrawal (T4), and 12 h after HHFNC withdrawal (T5) were compared. In addition, the clinical data of 60 Stanford type A aortic dissection patients with postoperative hypoxemia treated with mask oxygen therapy from February 2014 to June 2017 were retrospectively analyzed and as the mask oxygen therapy group. The re-intubation rate, ICU stay, postoperative hospital stay and 28 d mortality were compared between the two groups. Result: At T1-T5, SpO2 and PaO2/FiO2 of the HHFNC group were higher than T0, while RR was lower than T0 (P<0.05). There were no significant differences in PaCO2 at each time point in HHFNC group (P<0.05). The re-intubation rate, ICU stay and postoperative hospital stay in HHFNC group were lower than those in the mask oxygen therapy group (P<0.05). There was no significant difference in 28 d mortality between the two groups (P>0.05). Conclusion: HHFNC can effectively improve oxygenation index and respiratory function, reduce the rate of re-intubation and shorten the length of hospital stay in Stanford type A aortic dissection patients with postoperative hypoxemia, which is worthy of clinical promotion.    [Key words] Humidified high flow nasal cannual Hypoxemia Aortic dissection
   First-author’s address: Xiamen Chang Gung Hospital, Xiamen 361028, China
   doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2020.28.012
   主动脉夹层(aortic dissection,AD)是一种心脏外科常见的急危重症疾病,因病情凶险、并发症多,导致治疗难度大,病死率高[1]。Stanford A型主动脉夹层是其中最为凶险的类型,约占主动脉夹层的60%~70%,一旦确诊,需要急诊手术[2]。低氧血症是Stanford A型主动脉夹层术后常见的并发症,是导致患者的重症监护病房(ICU)住院时间延长、病死率增加的危险因素[3]。经鼻高流量湿化氧疗系统(humidified high flow nasal cannual,HHFNC)是一种新型氧疗装置,具有改善氧合,纠正低氧血症的效果,近年来逐步在临床上应用[4-5]。本研究探讨了HHFNC治疗Stanford A型主动脉夹层术后低氧血症患者的临床效果,并比较HHFNC和面罩氧疗对其预后的影响,现报道如下。
  1 资料与方法
  1.1 一般资料 选取2017年7月-2019年6月在厦门大学附属心血管病医院心脏外科重症监护室(CSICU)收治的60例Stanford A型主动脉夹层手术后出现低氧血症并行HHFNC治疗的患者为HHFNC组,另回顾性分析2014年2月-2017年6月该院60例使用面罩氧疗治疗Stanford A型主动脉夹层术后出现低氧血症患者的临床资料,作为面罩氧疗组。低氧血症诊断标准:氧合指数(PaO2/FiO2)≤200 mm Hg。纳入标准:(1)神志基本清楚,格拉斯哥昏迷指数(GCS)評分≥l3分,有较有效的呛咳反射;(2)撤机常规鼻导管吸氧下24 h内PaO2/FiO2下降至≤200 mm Hg;(3)纵隔、心包无活动性出血,胸液≤100 mL/h;(4)在不应用或者应用小剂量血管活性药物[肾上腺素≤0.05 ?g/(kg·min),多巴胺≤5 ?g/(kg·min)]的情况下循环稳定(动脉收缩压≥90 mm Hg);(5)血红蛋白(hemoglobin,Hb)≥80 g/L;(6)尿量≥0.5 mL/(kg·h)。排除标准:(1)误吸危险性高,痰液黏稠或气道分泌物过多,不能进行有效咳痰;(2)严重心律失常或严重心功能不全(EF<25%);(3)合并其他器官功能不全,如休克、消化道大出血、急性肾功能不全。所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书,本研究已经医院伦理委员会批准。
  1.2 方法 所有Stanford A型主动脉夹层手术均为全麻体外循环下进行,患者手术后转入CSICU,撤离呼吸机后常规应用1~3 L/min鼻导管吸氧。面罩氧疗组术后出现低氧血症后采用文丘里面罩吸氧治疗,流量为6~8 L/min。HHFNC组术后出现低氧血症后经鼻高流量湿化氧疗(HHFNC)采用,使用费雪派克公司生产的机器,整套装置包括空氧混合器、MR850湿化器及专用呼吸管路及鼻塞导管,气体流量35~60 L/min,加温至37 ℃,吸入氧浓度60%~80%。治疗过程中若患者出现病情变化,符合插管指征则中断无创氧疗行气管插管机械通气治疗。再次气管插管标准:(1)治疗过程中呼吸困难症状进行性加重、自主呼吸微弱或停止,意识情况变差;(2)心率增快大于基础值1.5倍或心率减慢,出现影响血压的频繁心律失常;(3)血气分析示PaO2<60 mm Hg和/或PaCO2>60 mm Hg。
  1.3 观察指标与判定标准 比较HHFNC组于HHFNC治疗前(T0)、治疗2 h(T1)、治疗12 h(T2)、治疗24 h(T3)、撤离HHFNC后2 h(T4)、撤离HHFNC后12 h(T5)的呼吸频率(RR)、经皮血氧饱和度(SpO2)、氧合指数(PaO2/FiO2)、二氧化碳分压(PaCO2)。比较两组再插管率、ICU住院时间、术后住院时间及28 d病死率。
  1.4 统计学处理 采用SPSS 23.0软件对所得数据进行统计分析,计量资料用(x±s)表示,组间比较采用独立样本t检验,组内比较采用配对t检验;计数资料以率(%)表示,比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
  2 结果
  2.1 两组一般资料比较 HHFNC组男49例,女11例;年龄24~70岁,平均(52.2±10.7)岁;体重46~102 kg,平均(61.3±12.4)kg;APACHE Ⅱ评分(20.2±5.4)分;治疗前PaO2/FiO2(181.8±18.4)mm Hg。面罩氧疗组男47例,女13例;年龄28~65岁,平均(51.3±9.9)岁;体重50~91 kg,平均(62.3±12.2) kg;APACHE Ⅱ评分(19.7±5.2)分;治疗前PaO2/FiO2(183.2±16.1) mm Hg。两组一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
  2.2 HHFNC组不同时间点RR、SpO2、PaO2/FiO2及PaCO2比较 T1~T5,HHFNC组SpO2与PaO2/FiO2均高于T0,而RR低于T0,差异均有统计学意义(P<0.05);HHFNC组各时间点PaCO2比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。
  2.3 两组临床指标比较 HHFNC组再次插管率,ICU住院时间及术后住院时间均低于面罩氧疗组,差异均有统计学意义(P<0.05)。两组28 d病死率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。   3 讨论
   心外科手术后患者可出现顽固的低氧血症,有报道称其发生率为1%~2%,多发生在术后早期及拔除气管插管24 h内,主要与合并基础肺部疾病、肺膨胀不全、术中体外循环、炎性损伤、大量输血、低心排出量等因素有关[6]。主动脉夹层是心脏外科常见的一种病情危重、病死率很高的疾病,特别是Stanford A型主动脉夹层,发病急骤,有效循环血量急剧减少,同时伴有主动脉的炎性反应及剧烈应激反应,释放大量炎性物质,造成急性肺损伤发生率,术前即表现为低氧血症,有报道称该发生率可高达51.6%[3]。再加上Stanford A型主动脉夹层手术复杂,体外循环时间长、器官缺血/再灌注损伤、低体温、大量输血、长时间机械通气等因素,导致此类患者的呼吸循环极不稳定,通气/血流失调,肺损伤加剧,加重了术后低氧血症的进展。因此,患者术后给予气管插管呼吸机机械通气时氧合指数也会较低,在拔管撤离呼吸机后也常常需要继续给予一定的呼吸支持,以利于维持充分的氧合及肺泡通气。若严重的低氧血症无法通过无创呼吸支持加以纠正,就需要再次插管和有创机械通气。而再次气管插管及长时间的机械通气会增加呼吸机相关肺炎及其他并发症发生的机会,从而导致患者的住院时间延长,病死率增高,可高达25%~50%[7-9]。
   HHFNC是一种新型氧疗方式,该系统通过特殊的鼻塞导管将加温(37 ℃)、加湿(湿度100%)的高流量空氧混合气输送给患者[10]。相关研究显示HHFNC具有以下功能:(1)可以增加患者的肺泡通气量,降低呼吸功,改善氧合;(2)可以减少生理无效腔通气量,良好的改善CO2潴留[11];(3)输送的气体流量高、流速快,超过了患者主动吸气的最大气流速度,可以在一定程度上维持低水平的气道正压,与持续气道正压(CPAP)有相似作用[12];
  (4)加温湿化作用符合气道生理,可以维持呼吸道纤毛功能、稀释痰液,促进排痰[13];(5)使用时患者舒适度好,耐受性高,胃胀气、呕吐误吸、痰液干涸等发生概率低。HHFNC最早用于国外儿科患儿的氧疗,之后国内开始应用于新生儿肺炎、呼吸窘迫综合征,取得良好的效果,逐渐推广用于成人呼吸衰竭患者[14-16]。近几年来亦见报道应用于成人心脏外科术后患者,如Corley等[17]研究显示HHFNC可以增加心外术后患者的呼气末肺容积和潮气量,改善氧合,BMI指数较大的患者受益更明显。Stéphan等[18]研究比较了心胸外科术后低氧血症的患者使用HHFNC与传统无创正压通气(noninvasive positive pressure ventilatio,NPPV)的效果,结果显示HHFNC疗效不劣于NPPV,且舒适度更好。
   本研究结果显示Stanford A型主动脉夹层术后拔除气管插管后低氧血症的患者经HHFNC治疗后RR、SpO2、PaO2/FiO2均较治疗前明显改善,且效果可持续至撤离HHFNC后,这与李婧等[19]研究结果类似。但HHFNC治疗PaCO2无明显变化,考虑原因是Stanford A型主动脉夹层患者术后呼吸衰竭为Ⅰ型,CO2无蓄积,PaCO2一般为正常范围,HHFNC治疗后PaCO2较前稍减低,但仍为正常范围。另外,本研究选用既往进行面罩氧疗的患者作为对照组,是因为出于伦理学考虑,国内外已有不少研究显示HHFNC作为新型氧疗装置效果良好[20]。自2017年7月起厦门大学附属心血管病医院心脏外科重症监护室心脏术后所有低氧血症的患者常规优先选用HHFNC治疗,故只能回顾性选用既往面罩氧疗组作为对照组,以Stanford A型主动脉夹层术后低氧血症患者为研究对象,统计使用两种氧疗方式治疗后再插管率、ICU住院时间、术后住院时间及28 d病死率,以评估其治疗效果。研究结果显示两种治疗方式的患者28 d病死率无明显变化,但HHFNC能降低患者再插管率,缩短ICU住院时间与术后住院时间,且实施过程中患者依从性较高,普遍反映舒适度良好,体现了HHFNC的优势。
   综上所述,对Stanford A型主动脉夹层术后撤离呼吸机后出现低氧血症的患者进行HHFNC可以有效地改善氧合指数及呼吸功能,且效果持久。與传统面罩氧疗相比可以降低再插管率,缩短住院时间,值得进一步推广应用。
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  (收稿日期:2020-03-19) (本文编辑:田婧)
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