胎儿肺动脉多普勒测量参数对新生儿呼吸窘迫的预测价值

来源:用户上传      作者:王先进 曾文华 章卉 金小兰 余腊梅 帅玲燕 张潮

　　 【摘要】 目的：探討胎儿肺动脉多普勒测量参数对新生儿呼吸窘迫的预测价值。方法：选取2018年9月-2019年9月在本院住院并愿意行胎儿肺动脉多普勒检查的孕妇100例于分娩前3 d进行研究，以新生儿结局情况为依据分为NRDS组（33例）及非NRDS组（67例），均采用GE LOGIC E9彩色多普勒超声诊断仪进行检查，观察不同孕周胎儿期主肺动脉内径（main pulmonary artery diamete，MPAD）及左右肺动脉内径（LPAD、RPAD），并对两组胎儿肺动脉不同多普勒取样位置收缩期加速时间（AT）/射血时间（ET）值情况进行对比，判断其预测效能。结果：胎儿主肺动脉及左右肺动脉内径随着孕周的增长而增加，三组间数据比较，差异有统计学意义（P<0.05）。NRDS组胎儿主肺动脉中段位置AT/ET比值较非NRDS组低，差异有统计学意义（P<0.05）;但两组左（或右）肺动脉中段位置AT/ET比值比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：胎儿主肺动脉内径（MPAD）、左右肺动脉内径（LPAD、RPAD）与肺动脉ET多普勒流速曲线AT/ET比值对新生儿呼吸窘迫的预测价值显著，可为临床诊断提供指导。
　　 【关键词】 肺动脉 多普勒流速曲线AT/ET比值 新生儿呼吸窘迫综合征
　　 Predictive Value of Fetal Pulmonary Artery Doppler Measurement Parameters for Neonatal Respiratory Distress/WANG Xianjin， ZENG Wenhua， ZHANG Hui， JIN Xiaolan， YU Lamei， SHUAI Lingyan， ZHANG Chao. //Medical Innovation of China， 2020， 17（28）： 0-042
　　 [Abstract] Objective： To explore the predictive value of fetal pulmonary artery Doppler measurement parameters for neonatal respiratory distress. Method： A total of 100 pregnant women who were hospitalized in this hospital from September 2018 to September 2019 and were willing to undergo fetal pulmonary artery Doppler examination were selected for the study 3 days before delivery. Based on the neonatal outcome， they were divided into NRDS group （33 cases） and non-NRDS group （67 cases）. All of them were administered with GE LOGIC E9 color Doppler ultrasound diagnostic apparatus to observe the main pulmonary artery diameter （MPAD） and the left and right pulmonary artery diameters （LPAD， RPAD） of the fetal period in different gestational weeks. The systolic acceleration time （AT）/ejection time （ET） values of different Doppler sampling positions to judge its predictive performance were compared. Result： The inner diameters of the fetal main pulmonary artery and the left and right pulmonary arteries increased with the increase of gestational age. The data comparison between the three groups showed statistically significant differences （P<0.05）. The ratio of AT/ET in the middle of the fetal main pulmonary artery in the NRDS group was lower than that in the non-NRDS group， the difference was statistically significant （P<0.05）; but there was no significant difference in the ratio of AT/ET in the middle of the left （or right） pulmonary artery between the two groups （P>0.05）. Conclusion： The AT/ET ratio of the fetal main pulmonary artery diameter， left and right pulmonary artery diameter， and pulmonary artery ET Doppler flow velocity curve has significant predictive value for neonatal respiratory distress， and can provide guidance for clinical diagnosis. 　　 [Key words] Pulmonary artery Doppler velocity curve AT/ET ratio Neonatal respiratory distress syndrome
　　 First-author’s address： Jiangxi Maternal and Child Health Hospital， Nanchang 330006， China
　　 doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.28.010
　　 新生儿呼吸窘迫综合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）是新生儿致病以及致死的主要原因，其发病主要与肺成熟程度有密切关系。NRDS患儿多为早产儿，刚出生时哭声可正常，但在6～12 h内出现呼吸困难，且逐渐加重，肺呼吸音减低，吸气时可听到细湿啰音，能生存3 d以上者，肺成熟度增加，恢复希望较大。既往传统评估胎儿肺成熟程度的评估，主要采用生物化学法，对羊水中肺泡表面活性物质进行检测，但该检测方法属于侵入性操作，需实施羊膜腔穿刺术，可增加早产、胎盘早剥的风险，患者接受程度较差，因此难以推广使用。随着医疗技术的发展，超声技术逐渐在临床中广泛推广，超声多普勒是新型检测技术，国内外已有学者研究发现胎儿肺动脉超声多普勒流速曲线收缩期加速时间/射血时间（AT/ET）比值，与羊水生化学检查具有较高的相关性[1-3]。因此，本次研究中，给予100例胎儿的肺动脉内径实施检测，同时对不同位置的AT/ET值进行观察，旨在为临床提供更多参考，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选取2018年9月-2019年9月在本院住院并愿意行胎儿肺动脉多普勒检查的孕妇100例进行研究，其中20例为32～35孕周，42例为36～38孕周，38例为39孕周组，以新生儿结局情况为依据将其分为NRDS组（33例）及非NRDS组（67例）。纳入标准：（1）孕妇临床资料完整，方便追踪随访;（2）孕周均在32～39周。排除标准：（1）排除胎儿存在在影响呼吸功能的先天畸形或心脏畸形者;（2）排除多普勒超声检测距分娩时间超过72 h者;（3）予以产前糖皮质激素治疗后72 h内分娩的非NRDS孕妇;（4）不愿参与研究者;（5）临床资料不全者。孕妇均知晓研究并签署知情同意书，本研究通过医学伦理委员会通过。
　　1.2 方法 超声检查：使用GE LOGIC E9彩色多普勒超声诊断仪，腹部探头频率为2.5～6 MHz。孕婦取仰卧位，胎儿无呼吸样运动以及肢体运动，先使用四腔心头侧偏转法，排除存在大动脉畸形或严重心脏畸形，按照标准横位，向头侧倾斜获得右心室流出道观，适当调整，旋转探头为心底短轴观，促使主肺动脉清晰显示。在肺动脉瓣处测量主肺动脉内径（main pulmonary artery diamete，MPAD），在肺动脉分叉2 cm处测量左右肺动脉内径（LPAD、RPAD），分别测量三次取平均值。对探头进行调整，声束与测量血管夹角需小于20°，尽可能地将图像放大，在主肺动脉中段、左肺动脉中段放置取样框，取样门大小为3 mm，流速曲线最大显示为100 cm/s，走纸速度设定为200 mm/s，
　　最小测量时间间隔为1 ms，对增益实施调节，清晰显示收缩期峰值流速点与舒张早期切迹点。将典型的“双峰状”肺动脉流速曲线进行整理，手动描计测量收缩期AT、ET，计算其比值，测量3次，取平均值。
　　1.3 观察指标 观察比较不同孕周胎儿MPAD、LPAD、RPAD及不同多勒普取样位置AT/ET比值。
　　1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，三组间比较采用方差分析，两两比较采用独立样本t检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组一般资料比较 NRDS组患儿男20例，女13例;孕妇体质量平均（68.25±2.36）kg;孕次2～4次，产次1～3次。非NRDS组患儿男37例，女30例;孕妇体质量平均为（68.28±2.13）kg;孕次2～5次，产次1～3次。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　2.2 不同孕周组胎儿肺动脉参数测量比较 胎儿主肺动脉内径（MPAD）及左右肺动脉内径（LPAD、RPAD）随着孕周的增长而增加，三组间数据比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　2.3 两组胎儿期不同多勒普取样位置AT/ET比值比较 NRDS组胎儿期主肺动脉中段位置AT/ET比值较非NRDS组低（P<0.05）;但两组左（或右）肺动脉中段位置AT/ET比值比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
　　3 讨论
　　 NRDS在早产儿中较为多见，由于肺泡表面活性物质缺乏并伴随结构不成熟所致，随着产前糖皮质激素的使用，其发病率有明显下降趋势，但其仍是新生儿死亡的最常见原因之一[4]。NRDS患儿于生后4～12 h内，可出现进行性呼吸困难、呻吟等，严重者发生呼吸衰竭，其发病率与胎龄有关，胎龄越小，发病率越高，体重越轻病死率越高[5]。有报道显示，美国NRDS患儿死亡率为1.52%，医疗费用近44亿美元，给社会以及家庭带来极大负担[6]。
　　 如何准确判断妊娠28～37周的胎儿肺成熟度，是临床对新生儿呼吸窘迫诊断的关键性方法。传统胎肺成熟度检测方法有羊水震荡试验、磷脂酰甘油检测、650 mm时羊水吸光度（A650）等[7]，其对肺成熟度的诊断有较高的价值，但均需进行羊膜腔穿刺术，均属有创检查，不可避免对胎儿以及孕妇造成一定损伤，同时抽取羊水难以集中批量检查，实验成本较高，因此检查费用较高，难以做早期筛查使用，具有一定局限性[8]。此外，上述检查方法在实施检查时结果易受到钛粉、血液污染等因素的影响，特异度较低，导致检查结果不准确，因此传统检查方案在临床中应用效果有限[9]。 　　 随着超声多普勒检查技术的发展，其被广泛应用在产前检查中，同时能够对胎儿肺循环评估提供有效数据，彩色多普勒血流成像，能够对胎儿肺血管分布进行直观显示，随着胎肺成熟，肺血管逐渐分化，血管数目增加，进而表现为肺动脉压力、血管阻力降低，肺血流量增加[10-16]。超声检查凭借其无创、简便等优势，逐渐受到临床医师的重视，多勒普测量也逐渐广泛应用在母体-胎儿循环研究中，可对胎儿肺循环评估提供有力参考。
　　 胎儿肺动脉的正常内径将随妊娠周数而变化，超声检查时会有明确的指征，在胚胎发育的前3个月，胎儿可能受到各种因素的影响，导致肺动脉狭窄，肺动脉内径增加预示着有足够的血流供应肺脏，为肺脏发育提供保障[15]。本研究显示当胎儿发育至足月时，主肺动脉内径（MPAD）及左右肺动脉内径（LPAD、RPAD）随着孕周的增长而增加，与王连双等[16]研究一致，可见通过观察肺动脉内径可大致判断胎肺发育成熟度。
　　 胎儿期肺动脉压力较高，多普勒流速曲线为典型的“双峰状”，即收缩期快速加速至第一个收缩期峰值流速，心室收缩后降速，但在收缩中后期，可曾现出第二峰，与第一峰比较峰值流速较低[11]。超声多普勒检查技术能够对胎儿肺主动脉收缩期AT和ET进行测量[12-13]，通过两者比值对肺成熟度进行评估，且具有无创、可重复性操作等优势，被临床医师以及产妇所接受。文献[14]报道显示，在正常妊娠胎儿与肺发育不良胎儿的AT/ET比值对比中，前者（0.15±0.03）显著低于后者（0.18±0.05），但研究发现后者胎儿只要有一侧肺动脉AT/ET比值在正常范围内，胎儿分娩后即可存活。AT/ET能够对肺发育不良起预测作用，AT/ET比值能够评估肺成熟度，为新生儿呼吸窘迫的诊断提供参考数据[17]。但多普勒测量位置不同，所产生的结果也有可能不同，因此在本次研究中，对两组新生儿的产前检查结果进行观察对比显示，NRDS新生儿主肺动脉中段位置AT/ET比值较非NRDS组低（P<0.05），但两组新生儿胎儿左（或右）肺动脉中段位置AT/ET比值比较，差异无统计学意义（P>0.05）。左（或右）肺动脉中段位置AT/ET比值无明显差异的原因，可能与取样点靠近肺动脉，受体位影响较大，在横位四腔心室图中方可显示清晰，此外也与血管细小、血流量较小有密切关系。而主肺动脉中段AT/ET比值对NRDS的预测具有更高的价值，分析其原因主要是由于该部位动脉管径较粗，因此获得的多普勒流速曲线图像清晰，则测量成功率较高。
　　 彭颖慧等[18]、Girsen等[19]報道中，使用多普勒取样鉴别，对胎儿主肺动脉中段、左（或右）肺动脉中段、肺内动脉近段进行观察，结果显示，能够观察到较为满意多普勒流速曲线的胎儿分别为100%（49/49）、91.8%（45/49）和28.6%（14/49），其中新生儿呼吸窘迫综合征胎儿主肺动脉中段AT/ET比值低于非新生儿呼吸窘迫综合征胎儿（P<0.05），胎儿主肺动脉中段AT/ET比值以0.215为切割值，受试者操作特性曲线下面积为0.958，产前预测NRDS的敏感度和特异度分别为1.000和0.897，提示给予胎儿主肺动脉多普勒AT/ET比值，能够对新生儿呼吸窘迫综合征进行预测，可作为无创检查方式在临床中应用[20]。
　　 综上所述，胎儿主肺动脉内径、左右肺动脉内径与肺动脉ET多普勒流速曲线AT/ET比值对新生儿呼吸窘迫的预测价值显著。
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　　（收稿日期：2020-03-26） （本文編辑：周亚杰）
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