跟腱龙联合有限切开治疗急性跟腱断裂的临床效果研究

来源:用户上传      作者:冯业进 孙逊江 石青鹏 逯鹏

　　 【摘要】 目的：评价跟腱龙联合有限切开治疗急性跟腱断裂的临床效果。方法：选择2010年1月-2019年1月本院收治的急性闭合性跟腱断裂患者20例，采用跟腱龙联合有限切开进行治疗。术后3、6、12个月进行随访，患者均得到随访，随访包括常规的并发症和MRI检查，使用Arner Lindholm评分和AOFAS评分标准进行疗效评定。结果：按照Arner Lindholm疗效评分标准，随访12个月时，本组20例患者中，优18例，良2例，优良率为100%（20/20）。术后3、6、12个月AOFSA评分均优于术前，差异均有统计学意义（P<0.05）。MRI检查示全部跟腱均得到良好的修复，且无断裂;无并发症的发生，患者均回到受伤前的工作及运动中。结论：跟腱龙联合有限切开治疗急性闭合性跟腱断裂是一种较为良好的治疗方式，具有术后疗效优良，无明显并发症等优点。
　　 【关键词】 跟腱断裂 跟腱龙 有限切开
　　 Study on the Clinical Effect of Achillon Combined with Limited Incision in the Treatment of Acute Achilles Tendon Rupture/FENG Yejin， SUN Xunjiang， SHI Qingpeng， LU Peng. //Medical Innovation of China， 2020， 17（28）： -154
　　 [Abstract] Objective： To evaluate the clinical effect of achillon combined with limited incision in the treatment of acute Achilles tendon rupture. Method： Twenty patients with acute closed achilles tendon rupture admitted to our hospital from January 2010 to January 2019 were selected， achillon combined with limited incision were used for treatment. Patients were followed up 3， 6 and 12 months after surgery， follow-up included routine complications and MRI， Arner Lindholm score and AOFAS score were used to evaluate the efficacy. Result： According to Arner Lindholm efficacy score， among the 20 patients followed up for 12 months， 18 were excellent and 2 were good， with an excellent and good rate of 100% （20/20）. AOFSA scores at 3， 6 and 12 months after surgery were all better than those before surgery， with statistically significant differences （P<0.05）. MRI examination showed that all the Achilles tendons were well repaired without rupture. No complications occurred and the patients returned to work and exercise before injury. Conclusion： Achillon combined with limited incision for acute closed Achilles tendon rupture is a relatively good treatment， with excellent postoperative efficacy， no obvious complications and other advantages.
　　 [Key words] Achilles tendon rupture Achillon Limited incision
　　 First-author’s address： Ji’nan Zhangqiu District Hospital of Traditional Chinese Medicine， Ji’nan 250200， China
　　 doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.28.039
　　 急性跟腱断裂是一种常见的运动损伤[1-2]，常见于高强度运动员、体育爱好者及久坐人群，特别是30～40岁人群发生率为18/10万人。目前关于如何处理急性跟腱断裂存在很多争议，采取保守治疗的最主要原因是考虑到手术治疗所带来的切口并发症，但保守治疗存在较高的再断裂率[3-4]，同时跟腱强度降低;手术治疗目前也存在争议，与保守治疗相比，有限切开修补手术的软组织并发症较低，并且降低了跟腱再次断裂率[5-6]。最近的研究表明，微创治疗的比例不斷上升，近年来笔者多采用跟腱龙联合有限切开修补急性跟腱断裂，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选择2010年1月-2019年1月本院收治的急性闭合性跟腱断裂患者20例。纳入标准：急性闭合性跟腱断裂，且断裂位置均在跟骨结节上方2～7 cm处，术前均经MRI检查证实跟腱完全断裂，且临床症状与影像学符合。排除标准：病程大于三周的跟腱断裂;以前有过局部手术;使用激素。患者均知情同意，该研究已经伦理学委员会批准。 　　1.2 方法 麻醉成功后，患者取俯卧位，踝部垫高，触摸受伤部位，确认断裂处（图1）。切口在内侧跟腱旁（图2），起自断裂处并且向近端延伸2 cm，拉钩拉开皮肤及皮下组织，辨认跟腱旁膜，仔细切开，并且在边缘用缝合线标记。在跟腱旁膜下插入跟腱龙（图3），同时用血管钳固定跟腱，跟腱断段位于一对内臂之间。当插入跟腱龙时，逐渐调宽内臂的距离，同时用血管钳牢牢地牵住跟腱断端。通过体外触摸确认跟腱龙的位置，确认跟腱位于内臂之间。从外向内穿过3根针，从最近段的孔开始，慢慢抽出跟腱龙，使缝合线从皮外转移至皮内（图4）。相同的步骤处理远端断端，拉紧每组缝合线，直视下复位。如果因断端比较松散，确认跟腱长度有困难，可以比较对侧跟腱张力，关闭剑鞘，缝合各层，不放置引流。术后用支具将踝关节固定于30°，使用低分子肝素钙1周，皮下注射，防止深静脉血栓。三周末要求踝关节达到中立位，并允许患者在支具保护下完全负重，8周后，不再使用支具，并在无任何外力下完全负重。12周后允许慢跑。
　　1.3 观察指标及判定标准 （1）观察Arner Lindholm评分结果，Arner Lindholm评分标准：患肢无不适，行走正常，提踵有力，肌力无明显异常，小腿围减少<1 cm，背伸、跖屈角度减小<5°为优;轻度不适，行走稍不正常，提踵稍无力，肌力较健侧减弱，小腿围减少≤3 cm，背伸角度减少5°～10°，跖屈角度减少5°～15°为良;患者有明显不适、跛行、不能提踵，肌力明显减弱，小腿围减少>3 cm，背伸角度减少在10°以上，跖屈角度减少>15°为差。优良率=（优例数+良例数）/总例数×100%。（2）AOFSA评分标准结果，AOFSA评分标准：90～100分为优;75～89分为良;50～74分为可;50分以下为差。
　　1.4 统计学处理 采用SPSS 15.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 患者的一般资料分析 分别在3、6、12个月进行了随访，20例患者均得到随访;其中男18例，女2例;年龄21～55岁，病程均在3周内;左跟腱断裂15例，右跟腱断裂5例。见表1。
　　2.2 Arner Lindholm评分结果 按照Arner Lindholm疗效评分标准，在12个月随访时，本组20例患者中，优18例，良2例，优良率为100%（20/20）。
　　2.3 AOFSA评分标准结果 本组20例患者中，术前、术后3、6、12个月的AOFSA评分分别为（47.6±3.2）、（83.5±3.2）、（86.7±1.6）、（90.3±2.2）分，术后3、6、12个月AOFSA评分均优于术前，差异均有统计学意义（P<0.05）。
　　2.4 临床结果 随访期间，无切口愈合问题及感染情况发生，无患者腓肠神经损伤及深静脉血栓，无跟腱再次断裂发生，所有患者均回到受伤前的工作及运动中。
　　2.5 MRI检查结果 术后6、12个月行MRI检查示：全部跟腱均得到良好的修复，且无断裂。
　　3 讨论
　　 随着对体育活动的重视，急性跟腱断裂的发生率逐渐增加，关于急性跟腱的手术治疗和保守治疗仍然还有很多争议[7-9]。文献[10-12]显示，相比保守治疗，手术治疗中的切开修补术急性跟腱断裂的再次断裂率较低，但是切开修补有较高的软组织并发症，如不愈合及感染、腓肠神经损伤等;而手术治疗中的经皮和有限切开技术修补具有较低的软组织并发症，两者相比，经皮技术的腓肠神经损伤和跟腱再次断裂率较高，有限切开修补技术在理论上可以减少软组织并发症和降低再次断裂率[13-14]。
　　 Guillo等[15]进行了一项有限切开治疗急性跟腱断裂的前瞻性研究，尽管缺乏对照病例，但是他们的研究表明有限切开技术具有较低的软组织并发症和跟腱再次断裂率，同时患者的小腿三头肌的力量可以到恢复到术前水平。在另一项研究中，Assal等[5]对有限切开修补急性跟腱断裂进行了一项中长期随访，没有腓肠神经损伤及手术切口愈合问题的发生。在另外两项研究中，有限切开修补技术比保守治疗有更高的跟腱愈合率，同时又比切开修补有更低的软组织并发症[16-17]。Bartel等[18]在一篇綜述中对跟腱断裂的治疗方法进行了比较分析，切开修补技术、保守治疗及有限切开修补技术的并发症发生率分别是30.4%、10.3%及3.4%，跟腱再次断裂率分别是3.4%、12.6%及2.1%，伤口感染率分别是4%、0及0;同时有限切开修补比切开修补有更低的腓肠神经损伤率。本研究中也得出了与上述近似的结论，没有跟腱再次断裂及腓肠神经损伤情况的发生，术后患者的功能恢复也是良好的，均回到受伤前的工作和活动中，但是本研究也存在样本量较小和缺乏病例对照等缺陷。
　　 综上所述，有限切开跟腱修补技术既有传统切开修补的跟腱高愈合率优势，又避免了传统切开修补带来的切口愈合不良及腓肠神经损伤等软组织并发症，这说明跟腱龙联合有限切开治疗急性闭合性跟腱断裂是一种较为良好的治疗方式，具有术后疗效优良，无明显并发症等优点。
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　　（收稿日期：2020-03-19） （本文編辑：姬思雨）
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