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高分级后交通动脉瘤患者术后行腰大池置管持续引流术的临床效果

来源:用户上传      作者:程伟 仲瑶 杨少春 邹连生 娄建云 刘德华 廖伟 傅煌武

   【摘要】 目的:探討高分级后交通动脉瘤患者术后行腰大池置管持续引流术的临床效果。方法:回顾性分析2016年10月-2018年8月赣南医学院第一附属医院神经外科收治的52例高分级后交通动脉瘤患者的临床诊治资料,患者均待病情好转后再行颅内动脉瘤夹闭术,并进行一般常规治疗,26例患者术后行常规腰椎穿刺术引流设为对照组,26例患者术后行腰大池置管持续引流术设为观察组。比较两组治疗效果、症状改善情况、并发症发生情况、治疗后的GOS评分及治疗前后大脑中动脉流速(Vm)变化情况。结果:观察组临床治疗总有效率为76.92%,明显高于对照组的42.31%,差异有统计学意义(P<0.05)。观察组颅内压下降至正常的时间及认知功能转好时间分别为(13.16±2.86)、(11.75±2.65)d,均明显短于对照组的(17.48±2.69)、(14.08±2.47)d,差异均有统计学意义(P<0.05)。观察组患者脑积水及脑血管痉挛的发生率均低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05);两组脑梗死、再出血的发生率比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后,观察组GOS评分高于对照组(P<0.05)。两组治疗后的Vm均明显低于治疗前,且观察组低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。结论:采用腰大池置管持续引流术可更有效缩短恢复时间,改善预后情况,提高治疗效果。
   【关键词】 腰大池置管持续引流术 高分级 后交通动脉瘤
   Clinical Effect of Continuous Lumbar Drainage in Patients with High Grade Posterior Communicating Aneurysm/CHENG Wei, ZHONG Yao, YANG Shaochun, ZOU Liansheng, LOU Jianyun, LIU Dehua, LIAO Wei, FU Huangwu. //Medical Innovation of China, 2020, 17(28): -147
   [Abstract] Objective: To investigate the clinical efficacy of continuous lumbar drainage in patients with high grade posterior communicating aneurysm. Method: The clinical diagnosis and treatment data of 52 patients with high-grade posterior communication aneurysm admitted to the department of neurosurgery, the First Affiliated Hospital of Gannan Medical University from October 2016 to August 2018 were retrospectively analyzed, all patients were treated with intracranial aneurysm clipping after their condition improved, and received general and conventional treatment, 26 patients underwent conventional lumbar puncture drainage after surgery and were set as the control group, while 26 patients underwent continuous lumbar drainage after surgery were set as the observation group. The treatment effect, symptoms improvement, complications, GOS score after treatment and Vm changes before and after treatment were compared between the two groups. Result: The total effective rate was 76.92% in the observation group, which was significantly higher than 42.31% in the control group, the difference was statistically significant (P<0.05). The time for the reduction of intracranial pressure to normal and the time for improvement of cognitive function in the observation group were (13.16±2.86), (11.75±2.65) d, which were significantly shorter than (17.48±2.69), (14.08±2.47) d in the control group, the differences were statistically significant (P<0.05). The incidence of hydrocephalus and cerebral vasospasm in the observation group were lower than those in the control group, the differences were statistically significant (P<0.05); there were no significant differences in the incidence of cerebral infarction and rebleeding between the two groups (P>0.05). After treatment, the GOS score of the observation group was higher than that of the control group (P<0.05). The Vm of both groups after treatment were significantly lower than those before treatment, and the observation group was lower than that of the control group, the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusion: Continuous drainage with lumbar cistern catheter can shorten the recovery time, improve the prognosis and improve the treatment efficiency.    [Key words] Continuous lumbar drainage High grade Posterior communicating aneurysm
   First-author’s address: The First Affiliated Hospital of Gannan Medical University, Ganzhou 341000, China
   doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2020.28.037
   自发性蛛网膜下腔出血是神经外科最常见的急危重症之一[1-4],其主要原因为动脉瘤破裂出血,尤其高分级(Hunt-Hess分级4、5级)动脉瘤患者,早期再出血率较高[5],且病死率较高,存活者存在不同程度后遗症[6],动脉瘤夹闭术不断更新,疗效及安全性明显提高[7-8]。回顾性分析回顾性分析2016年10月-2018年8月赣南医学院第一附属医院神经外科收治的52例高分级后交通动脉瘤患者的临床诊治资料,分析不同引流方式的选择在高分级后交通动脉瘤患者中的应用效果,现报道如下。
  1 资料与方法
  1.1 一般资料 回顾性分析2016年10月-2018年8月赣南医学院第一附属医院52例高分级后交通动脉瘤患者的临床诊治资料,纳入标准:均存在蛛网膜下腔出血;所有患者均行计算机断层血管造影(computed tomographic angiography,CTA)或数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)检查确诊为颅内动脉瘤;均待病情好转后再行动脉瘤夹闭术治疗;Hunt-Hess分级4、5级。排除标准:严重肝肾功能障碍;不宜手术治疗的患者。根据引流方式的不同分为对照组和观察组,各26例。本研究经相关医学伦理委员会批准。
  1.2 方法 患者均行CTA或DSA检查证实动脉瘤。所有患者入院后均完善相关术前检查,均待病情好转后再行动脉瘤夹闭术治疗,均采用扩大翼点入路,顯微镜下分离动脉瘤及载瘤动脉,逐渐剥离瘤颈,根据动脉瘤瘤体位置及动脉瘤朝向等来挑选适合的动脉瘤夹,根据需要可暂时阻断载瘤动脉,直至夹闭满意,如患者颅内伴有大量血肿形成,可先予以清除血肿以便方便夹闭动脉瘤,可根据脑压情况,选择时候需要切除部分脑叶(无功能区脑组织),充分暴露动脉瘤;伴有脑疝的患者,可夹闭动脉瘤及清除血肿后再行去骨瓣减压术。术后采用选择不同的引流方法:(1)观察组采用腰大池置管持续引流术,选取患者L3~4及L4~5间隙进针,待穿刺针进入蛛网膜下腔后可见脑脊液流出,将引流管沿穿刺针内置入硬脊膜下腔约10 cm长,穿刺点无菌敷料固定,引流管接三通后接引流袋,注意每日引流量及流速,引流量一般控制在150~200 mL/d,常规放置10~14 d。(2)对照组采用腰椎穿刺术引流,隔日行腰椎穿刺术1~2次,每次引流约30 mL,直至脑脊液呈淡红色。
  1.3 观察指标及评价标准 (1)比较两组治疗效果。治愈:治疗后,病残程度0级,临床症状消失;显效:病残程度1~3级,症状明显减少;有效:症状较病后有改善;无效:功能障碍无改善甚至加重。总有效=治愈+显效+有效。(2)比较两组颅内压下降至正常的时间以及患者认知功能转好时间。(3)密切观察患者病情,详细记录患者出现的并发症,包括脑积水、脑血管痉挛、脑梗死、再出血[9]。(4)根据GOS预后评分评价预后情况:GOS评分标准,患者5分为症状消失,基本恢复正常生活,伴有轻微残疾;4分为中度残疾,但可以独立生活,可在保护下工作;3分为严重残疾,不能自主活动,需要照顾;2分为长期植物状态,存在眼部活动和睡眠周期;1分为死亡[10-11]。预后评价标准:GOS评分4~5分为预后良好,2~3分为预后不良,1分为死亡。(5)检测两组治疗前后大脑中动脉流速(Vm),Vm正常值<120 cm/s。
  1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析,计量资料以(x±s)表示,组间比较采用独立样本t检验,组内比较采用配对t检验;计数资料以率(%)表示,比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
  2 结果
  2.1 两组一般资料比较 对照组男16例,女10例;年龄56~68岁,平均(62.12±6.38)岁;Hunt-Hess分级4级18例,5级8例;观察组男14例,女12例;年龄55~70岁,平均(63.02±6.29)岁,Hunt-Hess分级4级16例,5级10例;两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
  2.2 两组治疗效果比较 观察组总有效率为76.92%,髙于对照组的42.31%,差异有统计学意义(字2=6.509,P=0.000),见表1。
  2.3 两组症状改善时间比较 观察组颅内压下降至正常的时间及认知功能转好时间分别为(13.16±2.86)、(11.75±2.65)d,均明显短于对照组的(17.48±2.69)、(14.08±2.47)d,差异均有统计学意义(t=6.25、3.40,P<0.05)。
  2.4 两组并发症发生情况比较 观察组患者脑积水及脑血管痉挛的发生率均低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05);两组脑梗死、再出血的发生率比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。
  2.5 两组GOS评分及Vm变化情况比较 治疗后,观察组GOS评分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。治疗前,两组的Vm比较,差异无统计学意义(P>0.05);两组治疗后的Vm均明显低于治疗前,且观察组低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。
  3 讨论    在颅内动脉瘤的分级中,Hunt-Hess分级小于3级的患者中,治疗效果一般较好,并且治疗方法已经得到认可[12-15],处于4、5级的患者中,预后较差[16]。在其发病中,高分级动脉瘤所占比例较高,25%左右[17],病死率亦较高。高分级颅内动脉瘤发病特点:(1)起病较急;(2)早期出现意识障碍;(3)影像学表现颅内(脑室、侧裂池脑实质内等)大量血肿;(4)短时间内死亡率高;(5)再出血率较高;对其治疗主要根据患者情况,一般建议急诊超早期或早期手术。对于Hunt-Hess分级达到4、5级的患者,目前仍没有更好的治疗方法,仍旧面临术后脑肿胀、动脉瘤再次破裂出血等并发症,导致患者死亡。根据既往的研究表明,超早期(72 h)手术可明显降低患者的病死率及致残率,因此,早期处理动脉瘤,仍是值得探讨的问题,减少并发症及也是一个有待解决的问题。
   本次研究纳入的患者,均采用翼点入路夹闭动脉瘤,夹闭动脉瘤前,释放脑脊液,术后采用腰椎穿刺术或者腰大池置管持续引流置管术,以达到减少颅内血管痉挛,甚至出现大面積脑梗死等严重并发症的情况,同时对于减少术后脑积水的发生也有一定的效果。有研究表明,夹闭治疗动脉瘤较介入治疗术后出现并发症的发生率较低,效果明显[18],并且夹闭术作为治疗动脉瘤的主要方法,手术治疗的复发率较微创治疗明显降低[19-20]。另外,持续腰大池引流,可加快脑脊液的循环时间,使脑脊液向硬脊膜下腔的流动速度增加,导致蛛网膜下腔出血产生的易诱发脑血管痉挛的物质更快的排出蛛网膜下腔,降低颅内压,减少脑积水的发生,也可缓解患者脑膜刺激征带来的头痛症状,减少此种疾病对家庭及社会带来的负担。
   综上所述,采用腰大池置管持续引流术可更有效的改善患者颅内动脉瘤夹闭术后的临床症状,有效缩短恢复时间,改善预后情况。
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  (收稿日期:2020-05-11) (本文编辑:张爽)
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