开放性脊柱后路手术应用氨甲环酸的应用现况研究

来源:用户上传      作者:陈进平 蔚芃

　　 【摘要】 脊柱结构复杂，血供丰富，各种手术的失血往往是不可避免的。失血会增加手术风险，延长手术时间，增加输血量，增加住院时间及费用。氨甲环酸可以抗纤维蛋白溶解，发挥止血效用，已有国内外文献提出脊柱手术应用氨甲环酸可以明显减少患者围手术期出血且较少的并发症，但在使用方案及其疗效上意见不够统一。本文就近年有关氨甲环酸在开放性脊柱后路手术的疗效及应用现况的相关文献进行综合综述。
　　 【关键词】 氨甲环酸 脊柱后路手术 应用现况
　　 Current Status of Application of Tranexamic Acid in Open Posterior Spinal Surgery/CHEN Jinping， WEI Peng. //Medical Innovation of China， 2020， 17（28）： -172
　　 [Abstract] The spine is complex in structure and rich in blood supply， and blood loss from various operations is often unavoidable. Loss of blood increases the risk of surgery， prolongs the operation time， increases blood transfusions， and increases hospital stay and costs. Tranexamic acid can prevent fibrinolytic and exert hemostatic effect. It has been proposed in domestic and foreign literature that tranexamic acid in spinal surgery can significantly reduce perioperative bleeding and fewer complications in patients， but in the use of The opinions on its efficacy are not uniform enough. This article reviews the related literatures on the efficacy and application status of tranexamic acid in open spinal posterior surgery in recent years.
　　 [Key words] Tranexamic acid Posterior spinal surgery Application status
　　 First-author’s address： Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College， Nanchong 637000， China
　　 doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.28.044
　　 脊柱后路釘棒系统内固定术是当前脊柱后路手术技术最成熟、最常见的手术方式，可以重建脊柱稳定性，常用于胸腰椎骨折、腰椎滑脱、腰椎间盘突出[1]、腰椎椎管狭窄等行保守治疗无效的患者，而复杂脊柱手术中的大量围手术期失血通常需要输血治疗，氨甲环酸已被广泛用于管理手术出血，大量研究论证开放性脊柱后路手术应用氨甲环酸的良好效果[2]，但使用方案及其疗效上意见不够统一[3]。由于颈、胸椎手术应用氨甲环酸研究较少，本文就近年有关氨甲环酸主要在腰椎后路手术的疗效及应用现况的相关文献进行讨论。
　　1 脊柱的解剖结构及血供特点
　　 脊柱由33块椎体组成，每一块椎体和椎间盘借助一系列的关节、韧带结构共同组成人体的中轴骨。腰椎位于胸椎及骶骨之间，由5块椎骨（L1～5）组成，腰椎椎体粗壮，横断面呈肾形，同样腰椎各椎体间又借椎间盘及前后纵韧带相互连接。脊柱的每一个椎体平面都有一对节段动脉供应脊柱内、外结构，腰椎主要的供血动脉为腰动脉、肋下动脉，腰椎周围无肋骨支撑，且存在生理性前突，常易发生各种损伤，需要手术治疗。上下关节突粗大，关节面几呈矢状位，棘突宽而短，呈板状，水平伸向后方，各棘突的间隙较宽。椎间盘由周围部分纤维环和中央部分髓核组成。郑晓晖等[4]指出：腰动脉从椎间孔前缘向外后内发出分支，在椎间孔外区，后主干及其分支与出口腰神经前支的关系密切，血管呈“树叉”状从外侧将神经包绕。脊柱椎体外部静脉丛包括肋间静脉、腰静脉，奇静脉在胸和骨盆处的交通支及其与腔静脉的交通支。脊柱的动静脉供血系统丰富，各种后路开放手术常常难以避免小血管的损伤，出血是不能避免的，因此很有必要应用止血药物帮助快速完成手术，减少手术时间[5]。
　　2 开放腰椎后路手术的常见病因
　　 随着交通运输业的发展，脊柱外伤的患者逐渐增多，胸腰椎爆裂骨折约占脊柱骨折的50%[6]，爆裂性骨折累及多柱骨折、脊柱失稳需要及时手术干预。腰椎间盘突出症是临床上的常见病、多发病，是导致腰腿疼痛的主要病因，手术治疗常用于保守治疗无效的患者[1]。腰椎滑脱症常由退变导致，由于椎间盘退行性改变，关节突关节退变，周围韧带松弛，椎间隙失去稳定，椎体相对上一椎体向前滑移，因而出现椎管狭窄症状，大部分需要手术治疗[7]。腰椎侧突畸形使腰椎力线发生改变，早期病情隐匿，症状不明显，随着病情进展，后期患者常合并有腰椎管狭窄症，椎体滑脱移位压迫脊髓和神经根，患者出现神经压迫以及顽固性的腰腿疼痛的症状，严重影响患者的生活质量[8]，手术是最佳选择。
　　3 手术方案
　　 开放性胸腰椎后路钉棒系统内固定术是当前脊柱后路手术技术最成熟、最常见的手术方式，是脊柱矫形外科的经典术式。脊柱后路钉棒系统内固定术，需全麻俯卧位下进行，取背部切口，逐层切开，充分暴露责任椎板及关节突，置入椎弓根螺钉，安放固定棒，适度撑开复位，行责任节段椎板切除、椎管减压，植骨融合，安放横连接固定[6]。钉棒系统内固定术矫形疗效确切，需要仔细规范操作，避免螺钉折断或松动，脑脊液漏，腰背部疼痛等并发症的发生[9]。同时术中，术后常伴随不同程度的出血，有必要使用恰当的止血药。 　　4 脊柱手术失血
　　 脊柱手术可以减轻患者疼痛，矫正畸形，重建脊柱的稳定性，加速患者康复，改善预后，但术中、术后大量失血能够改变患者血流动力学状态，增加手术并发症[10]。因此常需要补充足够的异体血液来维持血容量，但是大量的异体输血浪费宝贵血液资源，部分受血者可能发生输血相关性肺损伤[11]、急性肾功能衰竭、心肌梗死等严重输血反应，因此应用合适的止血药物是很有必要的。
　　5 氨甲环酸的药理机制
　　 氨甲环酸可以抗纤维蛋白溶解，其机制是由于氨甲环酸与纤溶酶原的赖氨酸结合位点（LBS）具有高亲和性，氨甲环酸竞争性结合LBS位点，阻碍纤溶酶重链与纤维蛋白间的结合[12]，抑制纤维蛋白降解从而达到止血的作用，由于其良好的止血效果，被广泛应用于心脏外科、儿童外科、妇产科、骨与关节外科手术[13]。同样地，氨甲环酸可以减少接受脊柱手术患者的手术出血和输血需求[14]，且与肺栓塞、深静脉血栓或心肌梗死的发生率增加无关[15]，但其使用时间、剂量、方式不够统一，需要进一步多中心、前瞻性、随机对照试验研究。
　　6 应用现况
　　6.1 术前应用单剂量氨甲环酸 各种研究证实了脊柱后路手术术前应用单剂量氨甲环酸的临床疗效。贾红伟等[16]在一项临床随机对照试验中发现，术前静脉应用单剂氨甲环酸（15 mg/kg）能显著减少腰椎后路手术术后失血，并且无脑脊液漏、感染、硬膜外血肿、肝肾衰竭等并发症，无深静脉血栓、肺栓塞等氨甲环酸的副作用，说明术前应用单剂量氨甲环酸具有良好的止血效果，并且未见并发症的发生。同时，Shakeri等[17]在一项随机双盲安慰剂对照研究中，所有病例均行椎板切除术和脊柱后外侧融合术，使用相同剂量氨甲环酸（15 mg/kg）后不仅减少了术中和术后失血，同时减少了输注红细胞的需要和复杂脊柱外科手术后的住院时间。通过以上两个研究证明术前应用单剂（15 mg/kg）氨甲环酸，具有良好的临床疗效。Endres等[18]论证了在退行性椎管狭窄和需要多节段脊柱手术，术前静脉注射氨甲环酸（1 000 mg）后，失血量减少，术后血红蛋白浓度较对照组高，那么大剂量氨甲环酸的止血效果是确切的，但是否会因大剂量应用抗纤溶发药物而出现并发症，并未论述。Pradhan等[19]在另一项前瞻性观察性研究，论证了胸腰椎骨折短节段椎弓根螺钉固定术应用（10 mg/kg）氨甲环酸，可明显减少胸腰段脊柱骨折短节段椎弓根螺钉固定术患者的围手术期出血，氨甲环酸在短节段脊柱地手术中同样有效。
　　6.2 应用多组量氨甲环酸 复杂的椎板切除术（多层椎板切除术或椎板切除术和内固定术），手术时间长，术中出血相应增多，有学者提出接受两剂氨甲环酸：第一剂（15 mg/kg）在麻醉诱导前给药，第二剂在3 h后给药，结果两个有效剂量的氨甲环酸应用可以减少复杂脊柱手术低风险成人的失血和输血[20]，根据试验结果，由于复杂脊柱手术时间长，出血多，应用两剂氨甲环酸（15 mg/kg）可以减少失血、输血，加速患者康复。除了应用两剂等量药物，Xie等[21]在后路脊柱椎板切除术中，术前应用大剂量氨甲环酸（100 mg/kg），然后维持输注[10 mg/（kg·h）]，直至完成皮肤闭合，同样可有效控制失血并减少输血需求，所以高剂量的氨甲环酸被证明可有效控制失血并减少输血需求是值得信任的。同样地，大剂量氨甲环酸（术前2 000 mg静脉应用，并在手术后16 h再次接受相同剂量）可减少腰椎后路椎体间融合术中、术后出血量，高剂量氨甲环酸显著降低术中和术后失血，而不会引起任何并发症[22]。同时在另一项试验：患者术前2 000 mg（成人），然后立即连续输注（100 mg/h）维持，结果证明了术前使用大剂量的氨甲环酸联合术中维持剂量是一种有效、安全且廉价的方法来减少脊柱手术期间和之后的失血[5]。Bullmann等[23]学者认为术前应用1 000 mg的氨甲环酸，手术期间保持最适合的中等血压约为80 mm Hg，如果预期的失血量超过1 000 mL，将输入1000 mg/6 h的额外氨甲环酸，具有良好的止血效果，证明了氨甲环酸的止血作用，还提出血压可以作为调整用药剂量的标志，应用多组量氨甲环酸同样表现出了希望的结果。
　　6.3 复杂多节段脊柱手术应用氨甲环酸 多节段胸腰椎手术中，氨甲环酸仍然发挥了良好的止血效果[24]。在一项多中心、前瞻性、随机双盲临床试验中，Colomina等[25]证明了脊柱手术（融合>3段）的患者，氨甲环酸虽然不能显著降低患者输血需求，但显著降低了成人接受大型脊柱手术（融合>3段）的围手术期失血量，这是可靠并且值得推广的结论。同样的，接受多节段复杂脊柱融合术和无截骨术的患者术前应用低剂量氨甲环酸（10 mg/kg负荷剂量，然后1 mg/kg维持），同样可有效控制失血并减少输血需求[26]。氨甲环酸用于胸腰椎手术止血，是否可以减少患者的输血需求存在争议，需要进一步研究证实。
　　6.4 脊柱手术局部应用氨甲环酸 局部应用氨甲环酸目前广泛用于全膝关节置换术，常通过静脉和局部用药两种途径给药，但两种给药方式在减少围术期失血和输血率并无显著统计学差异[27]。脊柱外科手术局部应用氨甲环酸的研究目前较少，大多研究用于论证其关节手術的止血效果，局部应用氨甲环酸，可以减少总失血量和引流量，并保持较高的术后血红蛋白水平，而不会增加DVT感染、血肿、DVT和PE的风险[28]。在另一项随机对照试验中证明了局部及静脉应用氨甲环酸可以减少脊柱手术出血，且局部应用氨甲环酸具有更低的输血率[29]。那么局部应用氨甲环酸表现了良好的应用前景，但需要更多高质量的证据支持。
　　7 并发症
　　 开放性脊柱后路手术常存在脑脊液漏、神经及血管损伤、切口感染等并发症。同样，应用抗纤溶药物氨甲环酸，也存在不良反应，主要有过敏反应、血栓以及由此引起的肾脏、肝脏、心血管、肺以及下肢血栓形成，另外还有视力损害、耳鸣、癫痫发作等[30]。多数研究论证了氨甲环酸良好的止血效果和少见的并发症，但仍有个案报道，脊柱手术应用氨甲环酸导致性癫痫发生[31]，视觉颜色改变[32]。 　　8 讨论与小结
　　 开放性脊柱后路手术方案日益成熟，减少围手术期的出血，是脊柱手术的一大难点，如前所述，这些研究具有相对较小的样本量以及一些研究方法，均证实了氨甲环酸可以减少术中、术后的出血，但确实存在的并发症，因此建议在脊柱手术中应用氨甲环酸，并且氨甲环酸早已成为广泛接受的手术止血策略。目前脊柱术应用氨甲环酸的最佳时间点是未知的，需要未来的随机对照试验论证，明确其最佳应用时间点，如切皮后、截骨术后、内固定安装后或在伤口闭合前及术后应用。目前氨甲环酸应用剂量不够统一，需要进一步多中心、前瞻性、随机对照试验评估最佳应用剂量，进一步减少患者围手术期出血，加速患者康复。
　　参考文献
　　[1]张军.腰椎间盘突出症手术治疗的研究进展[J].现代诊断与治疗，2015，26（11）：2424-2426.
　　[2] Bible J E，Mirza M，Knaub M A.Blood-loss Management in Spine Surgery[J].J Am Acad Orthop Surg，2018，26（2）：35-44.
　　[3] Winter S F，Santaguida C，Wong J，et al.Systemic and Topical Use of Tranexamic Acid in Spinal Surgery：A Systematic Review[J].Global Spine J，2016，6（3）：284-295.
　　[4]鄭晓晖，陈振光，林海滨，等.腰椎后外侧部血供的应用解剖学研究及临床意义[J].中国临床解剖学杂志，2004，22（4）：340-343.
　　[5] Elwatidy S，Jamjoom Z，Elgamal E，et al.Efficacy and safety of prophylactic large dose of tranexamic acid in spine surgery： a prospective，randomized， double-blind，placebo-controlled study[J].Spine （Phila Pa 1976），2008，33（24）：2577-2580.
　　[6]何志江，黄揆，孙明林.胸腰椎爆裂骨折后路手术治疗的研究进展[J].广西医学，2018，40（9）：1083-1085.
　　[7]王力，邱南海.腰椎滑脱的手术治疗进展[J].赣南医学院学报，2017，37（3）：482-487.
　　[8]吴金伟，邹伟民，许汉权，等.短节段减压融合固定治疗合并退行性腰椎侧凸的腰椎管狭窄症的临床经验[J].实用医学杂志，2018，34（14）：2449-2450，2452.
　　[9]艾江平，王佳斌.椎弓根钉棒系统治疗胸腰椎骨折的并发症分析[J].山东医药，2009，49（14）：51-52.
　　[10]米爽，洪正华，王美珍，等.减少脊柱手术术中出血措施的研究进展[J].中国脊柱脊髓杂志，2016，26（1）：86-89.
　　[11]李志强，宫济武.输血相关急性肺损伤诊治与预防原则[J].临床输血与检验，2017，19（2）：105-107.
　　[12]孙程，陆海明，吕杰，等.氨甲环酸在初次全髋关节置换术中的应用[J].中国矫形外科杂志， 2015，23（2）：139-143.
　　[13]朱前拯，于彩霞，陈星佐，等，氨甲环酸对人工关节置换术治疗老年股骨颈骨折围手术期失血的影响[J].中华创伤骨科杂志，2018，20（7）：623-626.
　　[14] Liu J M，Peng H M，Shen J X，et al.A meta-analysis of the effectiveness and safety of using tranexamic acid in spine surgery[J].Zhonghua Wai Ke Za Zhi， 2010，48（12）：937-942.
　　[15] Cheriyan T，Maier S N，Bianco K，et al.Efficacy of tranexamic acid on surgical bleeding in spine surgery： a meta-analysis[J].Spine J，2015，15（4）：752-761.
　　[16]贾红伟，马文海，安明，等.氨甲环酸对腰椎后路手术后减少出血的效果观察[J].颈腰痛杂志，2016，37（6）：519-521.
　　[17] Shakeri M，Salehpour F，Shokouhi G，et al.Minimal Dose of Tranexamic Acid Is Effective in Reducing Blood Loss in Complex Spine Surgeries：A Randomized Double-Blind Placebo Controlled Study[J].Asian Spine J，2018，12（3）：484-489.
　　[18] Endres S，Heinz M，Wilke A.Efficacy of tranexamic acid in reducing blood loss in posterior lumbar spine surgery for degenerative spinal stenosis with instability： a retrospective case control study[J].BMC Surg，2011，11：29.
　　[19] Pradhan R L，Pandey B K.Does Tranexamic Acid Reduce Perioperative Bleeding in Short Segment Pedicle Screw Fixation in Thoracolumbar Spine Fractures？[J].JNMA J Nepal Med Assoc，2015，53（199）：169-173. 　　[20] Raksakietisak M，Sathitkarnmanee B，Srisaen P，et al.Two Doses of Tranexamic Acid Reduce Blood Transfusion in Complex Spine Surgery：A Prospective Randomized Study[J].Spine （Phila Pa 1976），2015，40（24）：E1257-E1263.
　　[21] Xie J，Lenke L G，Li T，et al.Preliminary investigation of high-dose tranexamic acid for controlling intraoperative blood loss in patients undergoing spine correction surgery[J].Spine J，2015，15（4）：647-654.
　　[22] Kushioka J，Yamashita T，Okuda S，et al.High-dose tranexamic acid reduces intraoperative and postoperative blood loss in posterior lumbar interbody fusion[J].J Neurosurg Spine， 2017，26（3）：363-367.
　　[23] Bullmann V，Granitzka M.Blood management in complex reconstructive spine surgery in ASD patients：Do effective measures to reduce bleeding exist？[J].Orthopade，2018，47（4）：296-300.
　　[24] Colomina M J，Bago J，Vidal X，et al.Antifibrinolytic therapy in complex spine surgery：a case-control study comparing aprotinin and tranexamic acid[J].Orthopedics，2009，32（2）：91.
　　[25] Colomina M J，Koo M，Basora M，et al.Intraoperative tranexamic acid use in major spine surgery in adults：a multicentre， randomized，placebo-controlled trialdagger[J].Br J Anaesth，2017，118（3）：380-390.
　　[26] Carabini L M，Moreland N C，Vealey R J，et al. A Randomized Controlled Trial of Low-Dose Tranexamic Acid versus Placebo to Reduce Red Blood Cell Transfusion During Complex Multilevel Spine Fusion Surgery[J].World Neurosurg，2018，110：e572-e579.
　　[27]石志剛，韩兵，付宇，等.氨甲环酸局部应用和静脉注射对全膝关节置换有效和安全性的Meta分析[J].中国组织工程研究，2018，22（11）：1798-1804.
　　[28] Luo W，Sun R X，Jiang H，et al.The efficacy and safety of topical administration of tranexamic acid in spine surgery：a meta-analysis[J].J Orthop Surg Res，2018，13（1）：96.
　　[29]孟宪勇，胡长波，杨新明.氨甲环酸不同给药方式对腰椎手术的失血影响[J].河北医科大学学报，2017，38（1）：29-32，37.
　　[30]串俊兰，吕晶，韩勇.氨甲环酸致不良反应个例报道文献分析[J].中国药师，2013，16（3）：456-458.
　　[31] Gu L J，Zhang H M，Zhang B，et al.A case report of tranexamic acid associated epilepsy in spine surgery[J].Zhongguo Gu Shang，2018，31（3）：276-278.
　　[32] Cravens G T，Brown M J，Brown D R.Antifibrinolytic therapy use to mitigate blood loss during staged complex major spine surgery： Postoperative visual color changes after tranexamic acid administration[J].Anesthesiology，2006，105（6）：1274-1276.
　　（收稿日期：2019-11-21） （本文编辑：周亚杰）
转载注明来源:https://www.xzbu.com/6/view-15352954.htm