下颌第三磨牙前倾阻生齿拔除术对颞下颌关节滑膜炎的效果分析

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　　【摘要】 目的 探討下颌第三磨牙前倾阻生与颞下颌关节滑膜炎的关系。方法 40例牙列完整、双侧下颌第三磨牙前倾阻生（倾斜角为30～60°）、临床诊断为颞下颌关节滑膜炎的患者， 随机分为A组和B组， 每组20例。A组行下颌第三磨牙前倾阻生齿拔除术， B组拔除前倾阻生的下颌第三磨牙并于次日开始行口颌系统功能锻炼。比较两组治疗效果、视觉模拟评分法（VAS）评分、治疗前后下颌第一、二磨牙所占应力百分比及应力百分比变化差值。结果 B组治疗后有效率100.00%高于A组的70.00%， 差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后， 两组VAS评分均较治疗前降低， 且B组VAS评分（0.91±0.93）分低于A组的（1.58±1.09）分， 差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后， A组和B组下颌第一磨牙所占应力百分比（15.23±2.67）%、（14.92±3.13）%较本组治疗前的（13.05±2.98）%、（12.35±4.41）%升高， 第二磨牙所占应力百分比（19.65±2.48）%、（18.90±3.31）%较本组治疗前的（24.60±3.44）%、（29.35±4.29）%降低， 差异均具有统计学意义 （P<0.05）。两组治疗前后下颌第一磨牙应力百分比变化差值比较， 差异无统计学意义（P>0.05）;B组治疗前后下颌第二磨牙应力百分比变化差值-（10.45±2.24）%与A组的-（4.20±3.83）%比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论 拔除下颌前倾阻生的第三磨牙后行口颌系统功能锻炼较单独拔除下颌前倾阻生的第三磨牙治疗颞下颌关节滑膜炎的效果显著。
　　【关键词】 滑膜炎;第三磨牙;前倾阻生;咬合应力
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.30.010
　　Analysis of the effect of extraction of mesioangular impaction of the mandibular third molars on temporomandibular joint synovitis   ZHANG Hui-min. Heze Medical College， Heze 274000， China
　　【Abstract】 Objective   To discuss the correlation between mesioangular impaction of the mandibular third molars and temporomandibular joint synovitis. Methods   A total of 40 patients with complete dentition， bilateral mesioangular impaction of the mandibular third molars （inclination angle of 30～60 °） and clinically diagnosed as temporomandibular synovitis were randomly divided into group A and group B， with 20 cases in each group. Group A underwent extraction of mesioangular impaction of the mandibular third molars， group B underwent extraction of mesioangular impaction of the mandibular third molars and oral and jaw system functional exercises the next day. The therapeutic effect， visual analogue scale （VAS） score， stress percentage and the difference of stress percentage of the mandibular first and second molars before and after treatment were compared between the two groups. Results   The effective rate after treatment 100.00% of group B was higher than 70.00% of group A， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， VAS score of the two groups were lower than those before treatment， and VAS score （0.91±0.93） points of group B was lower than （1.58±1.09） points of group A， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， the stress percentage of mandibular first molar of the two groups were （15.23±2.67）% and （14.92±3.13）%， which were higher than （13.05±2.98）% and （12.35±4.41）% before treatment; the stress percentage of mandibular second molar of the two groups were （19.65±2.48）% and （18.90±3.31）%， which were lower than （24.60±3.44）% and （29.35±4.29）% before treatment， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in the difference of stress percentage of mandibular first molar before and after treatment between the two groups （P>0.05）. The difference in the stress percentage of the mandibular first molar before and after treatment of group B was -（10.45±2.24）%， which was greater than -（4.20±3.83）% of group A， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion   Oral and maxillofacial system functional exercise after extraction of mesioangular impaction of the mandibular third molars shows more significant than that of single extraction in the treatment of temporomandibular joint synovitis. 　　【Key words】 Synovitis; Third molar; Mesioangular impaction; Contact stress
　　疼痛是颞下颌关节紊乱病（TMD）的主要症状之一， 也是患者就诊的主要原因， 所以疼痛的治疗效果可以作为对TMD治疗效果的重要评价[1]， 本实验是利用T-Scan Ⅲ[2]咬合分析系统定量记录滑膜炎伴双侧下颌第三磨牙前倾阻生患者的咬合应力分布， 并对治疗前后记录结果进行对比， 结合治疗前后疼痛缓解的情况， 应用主、客观评价方法进行综合评价、统计学分析。初步探讨分析下颌第三磨牙前倾阻生与滑膜炎的关系及口颌系统功能锻炼治疗滑膜炎的临床疗效。现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选取来本院口腔科门诊就诊的40例根据颞下颌关节滑膜炎诊断标准[3] 诊断为颞下颌关节滑膜炎的患者， 随机分为A组和B组， 每组20例。年龄20～40岁， 平均年龄（24.5±5.5）岁。牙列完整、双侧下颌第三磨牙前倾阻生（30～60°）， 无颌面外伤、无偏侧咀嚼习惯、无风湿性关节炎等全身性疾病、无正畸治疗及其他治疗史。所有患者均有颞下颌关节部位的触压痛， 病程3 d～5年。伴有轻度的张口受限或不敢左移或右移， 开口型无明显偏斜及其他异常25例。曲面体层和颞下颌关节侧位断层（张口位+闭口位）X线片示下颌第三磨牙前倾阻生， 髁突形态正常无骨质破坏。
　　1. 2 方法
　　1. 2. 1 制取观测模型 所有患者均在治疗前制取观测模型， 用电子游标卡尺分别测量下颌牙齿近远中径。普通硬石膏及藻酸盐印模材：贺利氏古莎齿科有限公司;电子游标卡尺（分辨力0.01 mm）：桂林广路数字测控股份有限公司。
　　1. 2. 2 疼痛量化记录 采用国际通用的视觉模拟尺（visual  analogue scales， VAS[4] ）， 将1条10 cm长的游动标尺两端标有文字说明， 左端标无痛， 右端标极度疼痛， 然后让患者根据自己的疼痛体验在此标尺上标记， 测量从左端到记号的距离， 所得厘米数就是疼痛分值。
　　1. 2. 3 数据记录
　　1. 2. 3. 1 打开T-Scan Ⅲ咬合分析系统图像处理软件， 输入患者基本信息， 选择IP模式和IP默认敏感度。
　　1. 2. 3. 2 选择T-ScanⅢ咬合分析系统及感应片（美国Tekscan公司）， 根据观测模型所测量的下颌牙齿近远中径调整初始牙弓， 建立个别牙弓。
　　1. 2. 3. 3 嘱患者端坐、放松， 两眼平视前方， 眶耳平面与地平面平行。先让患者练习从下颌姿势位自然闭口至牙尖交错位， 待受试者熟练掌握测试要领后， 将已安装好的感应片放入受试者口中， 贴近上颌面且感应片中央与上颌中切牙一致， 嘱患者从下颌姿势位自然咬至牙尖交错位， 咬合时用中等大小的力。让患者休息3 min后重复记录1次， 取两次记录结果的平均值。
　　1. 2. 3. 4 数据采集 采用二维图显示窗口下力相对百分比为所选观测页面， 主要采集并记录治疗前第一、第二磨牙力相对百分比值。
　　1. 2. 3. 5 分析得到的图像 实验中发现所有患者均存在左右侧接触应力分布显著不对称， 且接触应力较大一侧表现为下颌第二磨牙接触应力值过于集中， 根据下颌第二磨牙应力百分比值指导前倾阻生第三磨牙的拔除。
　　1. 2. 4 治疗方法 A组行下颌第三磨牙阻生齿拔除术， B组行下颌第三磨牙阻生齿拔除术并于术后第2天
　　开始进行口颌系统功能锻炼[5]。治疗1个月后复诊。
　　1. 3 观察指标及判定标准 ①比较两组治疗效果。依据患者主观感受， 将治疗效果分为有效、无效。②比较两组治疗后VAS评分， 评分越高， 疼痛越强烈。③比
　　较两组治疗前后下颌第一、二磨牙所占应力百分比。④比较两组治疗前后应力百分比变化差值。
　　1. 4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 组内比较采用配对t检验;组间比较采用独立样本t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
　　2 结果
　　2. 1 两组治疗效果比较 B组治疗后有效率100.00%高于A组的70.00%， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
　　2. 2 两组治疗前后VAS评分比较 治疗前， 两组VAS评分比较， 差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后， 两组VAS评分均较治疗前降低， 且B组VAS评分（0.91±0.93）分低于A组的（1.58±1.09）分， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
　　2. 3 两组治疗前后下颌第一、二磨牙所占应力百分比比较 治疗后， 两组下颌第一磨牙所占应力百分比较本组治疗前升高， 第二磨牙所占应力百分比较本组治疗前降低， 差异均具有统计学意义 （P<0.05）。见表3， 图1， 图2。
　　2. 4 两组治疗前后下颌第一、二磨牙所占应力百分比变化差值比较 两组治疗前后下颌第一磨牙应力百分比变化差值比较， 差异无统计学意义（P>0.05）;两组治疗前后下颌第二磨牙应力百分比变化差值比较， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
　　3 讨论
　　迄今为止TMD的病因尚不明确， 咬合因素在病因学中所占的位置也在不断的发生变化， 被多数学者所认可的咬合因素对TMD的致病性大致为：咬合发生异常是一个慢性过程， 在这种过程中肌肉及关节可能发生适应性变化而不出现症状， 但是适应后的解剖结构和生理状态有可能处于不是最有利于抵抗外界压力等刺激的状态， 当有各种刺激作用时， 即有可能容易受损发病 [6]。咬合因素被认为是TMD發生的一个促进因素， 因此在TMD治疗的过程中， 积极纠正患者所存在的明显异常咬合是非常有必要的。为了解下颌第三磨牙前倾阻生是否会成为导致TMD发生的一种异常的咬合因素， 本实验中应用了T-ScanⅢ咬合分析系统， 它与以往的检查方法相比其主要优势在于， 它可以对接触点的力值、时间及平衡的情况进行定量分析， 因此本实验研究了下颌第三磨牙前倾阻生对颞下颌关节的影响。 　　有文献报道 [7]， 正常牙弓两侧的接触力有对称性， 同名牙之间有协调性， 全牙列接触面积、接触应力主要是从磨牙区向前至切牙区、向后至下颌第二磨牙呈依次递减分布。本实验通过应用T-ScanⅢ咬合分析系统对治疗前的咬合应力进行记录， 结果数据显示治疗前所有患者均有左右侧力显著性不对称的表现， 即一侧力较大， 一侧力较小， 较大侧表现为下颌第二磨牙所占应力百分比较同侧下颌第一磨牙大， 也就是力较大侧下颌第二磨牙应力过于集中， 患者咬合应力表现为创伤性咬合指征， 认为可能是由于双侧的颞下颌关节、咀嚼肌及咬合等是一个完整的关节结构， 局部咬合应力的过度集中， 必然会造成整个关节应力的部分改变， 关节各力矩平衡受到损害， 关节面生物应力分布发生一定紊乱， 形成髁状突纤维软骨层的适应性变化， 并可能出现相应组织学反应， 成为局部病理性改建的诱因[8]， 从而发生TMD。
　　根据T-ScanⅢ咬合分析系统记录的应力分布情况， 实验中将A、B两组患者应力集中侧的前倾阻生第三磨牙拔除， 对于B组的患者， 且于拔牙后次日开始进行口颌系统功能锻炼。治疗后1个月再次应用T-ScanⅢ咬合分析系统记录应力分布时发现， 咬合应力分布有所变化， 表现为拔牙侧也就是治疗前力较大侧， 下颌第一磨牙所占应力百分比呈增大趋势， 下颌第二磨牙所占应力百分比呈减小趋势， 接近于正常咬合接触特征。治疗前后咬合应力的变化提示：前倾阻生的下颌第三磨牙（30～60°）在萌出的过程中会对同侧的下颌第二磨牙产生挤压力， 其中在垂直方向上的一个分力经过一段时间的作用后， 会使同侧下颌第二磨牙在垂直方向上的位置相对抬高， 进而出现下颌第二磨牙接触力显著增大， 成为一个应力集中区， 其应力明显高于同侧下颌第一磨牙， 表现为创伤， 因力矩平衡等原因， 使一侧关节出现受力过大， 进而使关节出现滑膜炎症状;拔除应力较大侧的前倾阻生的下颌第三磨牙后， 相当于去除了对第二磨牙的挤压力， 再通过牙周膜感受器及神经肌肉系统的调控使咬合应力分布趋向于正常， 治疗前后患者关节疼痛症状消失或好转， 本实验初步验证了下颌前倾阻生第三磨牙与滑膜炎的发生有一定的关联。实验结果与刘路平等[9]的研究结果是一致的。
　　本实验研究结果显示， 治疗后， A组和B组下颌第一磨牙所占应力百分比（15.23±2.67）%、（14.92±3.13）%较本组治疗前的（13.05±2.98）%、（12.35±4.41）%升高， 第二磨牙所占應力百分比（19.65±2.48）%、（18.90±
　　3.31）%较本组治疗前的（24.60±3.44）%、（29.35±4.29）%降低， 差异均具有统计学意义 （P<0.05）。两组治疗前后下颌第一磨牙应力百分比变化差值比较， 差异无统计学意义（P>0.05）;B组治疗前后下颌第二磨牙应力百分比变化差值-（10.45±2.24）%与A组的-（4.20±3.83）%比较差异有统计学意义（P<0.05）。因此尚不能充分证明口颌系统功能锻炼可以加速创伤恢复为正常关系。治疗1个月后， B组的有效率高于A组， 差异具有统计学意义 （P<0.05）。可以认为， 口颌系统功能锻炼可以一定程度上提高滑膜炎治愈率。考虑其主要原因可能为这种持续的运动锻炼一方面可以增加关节液的代谢速度， 对于关节腔内的有害物质和坏死组织的清除十分重要， 同时可以刺激软骨细胞增生， 并使血液中未分化的细胞向软骨细胞转化， 参与关节软骨的修复;另一方面口颌系统的功能锻炼可以改变关节腔内的压力， 这种关节腔内压力的动态变化有可能是调整关节结构的动因[5， 10-12]。实验中出现的6例临床症状无明显好转的患者， 考虑是否和前倾阻生的角度、患者的年龄较大所引起的牙槽骨改建速度等因素有关， 尚待于进一步试验研究。
　　综上所述， 对于有TMD症状或体征并同时存在下颌第三磨牙前倾阻生的患者， 可以进行前倾阻生的下颌第三磨牙诊断性拔除， 以改善下颌第三磨牙前倾阻生可能造成的非生理学性咬合状态， 以达到较为理想的、容易被咀嚼系统及关节结构相适应的咬合关系， 术后可以同时配合口颌系统功能锻炼来提高治愈率。
　　参考文献
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　　[收稿日期：2020-06-08]
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