新冠病毒肺炎疫情期间的合理用血
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作者:杨永康 蔡端
摘 要 2019年冬天伊始，新冠病毒肺炎（COVID-19）疫情在全球爆发，死伤无数。我国政府及专家号召全体民众总动员，从国家层面出发全民抗疫，采取了许多有效措施，取得了良好效果。其中对于血液的合理应用，也引起广泛的关注和研究。冬季，本是无偿献血的“淡季”，加上疫情的爆发，加重了临床用血的紧张，以至全国各地血源告急。临床合理用血成为抗疫时期的重要关注热点之一，如果严格执行合理、科学及安全用血的原则，将血液供给急需的患者，就能有效地拯救患者，守护好我国的文明堡垒。
关键词 新冠病毒肺炎；合理用血
中图分类号：R563.1 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2020）22-0003-03
The rational use of blood in the epidemic of new coronavirus pneumonia
YANG Yongkang， CAI Duan
（Dongfang Hospital of Shanghai， Shanghai 200120）
ABSTRACT In the winter of year 2019， the outbreak of new coronavirus pneumonia （COVID-19） caused numerous of deaths and injuries. The Chinese government has called on the whole country people to self-isolation at home， reduction of outdoor activities， reduction of contact with people， avoid personnel gathering， upgrade the personal hygiene and strengthen personal protection. Every winter， this is the “off-season” of volunteer blood donation， addition with the epidemic outbreak， which aggravates the tension of clinical blood use， and has caused the shortage of blood supply all over the country. The rational clinical use of blood is one of the most important measures in nowadays. The unnecessary use of blood can be reduced if we can strictly control the clinical use of blood， we so that can supply those patients in urgent need， and protect this civilized fortress.
KEY WORDS new coronavirus pneumonia； the rational use of blood
1 不一樣的冬天：新冠病毒肺炎疫情爆发
2019年12月，武汉市发现多起病毒性肺炎病例，经过多方的观察及检测，明确为冠状病毒所致，且是以前从未在人体中发现的冠状病毒新毒株。2020年1月20日，世界卫生组织将这种新发现的疾病命名为“新冠病毒疾病-2019”（下称COVID-19）[1]。
疫情爆发，COVID-19主要的传播途径是通过呼吸道飞沫传播及密切接触传播。人感染了冠状病毒后常见体征有呼吸道症状、发热、咳嗽、气促、乏力和呼吸困难等。在较严重病例中，感染可导致肺炎、严重急性呼吸综合征、肝肾衰竭，甚至死亡。目前，对于COVID-19并无有效治疗方法。
国家号召全社会全民居家隔离，减少外出，减少接触人群，避免人员聚集，注意个人卫生，加强个人防护[2]。务工人员延缓返工，在读学生延迟开学，仅有各大医院的医务人员仍继续在一线为患者救治。医务人员除了为目前COVID-19患者治疗之外，其他急危重症患者仍不间断的收治。
疫情发生期间，国家卫健委建议各医院不能拒收除了COVID-19以外的其他患者，需加强监测及排除新冠病毒感染患者。在急诊手术不能停止及部分疾病不能停止收治的情况下，此时的临床用血仍是最紧张的时候。
2 临床用血的冬天 + 疫情 = 屋漏偏逢连夜雨，船迟又遇打头风
每年的冬季，随着人们在户外活动的减少，是无偿献血的“淡季”。同时进入流感高发季节，又造成部分献血者因身体原因不适合献血。而且作为无偿献血“主力军”之一的大学生群体，这时间段都面临着考试，也没有时间参与献血。还有些不科学的认知，认为冬季是进补的季节，献血会使人体流失一部分血液，使人伤元气，对身体健康不利。更有者认为新年期间不能见到失血便是失财的错误思想。因此这种种的原因，导致街头无偿献血也进入了“淡季”。所以冬季时期大家都可以发现各个献血屋及献血车外张贴着醒目的某某型血告急字样，无偿献血的志愿者也只见三三两两的身影。
每到这个季节，各大医院的临床用血都非常紧张。主要原因除了供血减少之外，其实临床用血却不会因为季节原因而减少，相反，冬季天气寒冷，路面湿滑，意外事故多发，临床用血量还会上升。据统计，目前上海市每年血液需求量为10吨左右，这就意味着平均每天至少有150人献血，才能保障上海市各大医院的临床用血量。
今年突起而来的疫情，加上现在又是献血的“淡季”，简直是雪上加霜，更加重了临床用血的压力。根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第6版）》，对于有高炎症反应的危重患者，有条件的可考虑使用血浆置换、吸附、灌流、血液/血浆滤过等体外血液净化技术[3]。因此，血浆输注对于COVID-19起着重要的支持治疗作用。 除了C O V I D - 1 9患者需要输血之外，另一个因疫情受到严重危害的全国性群体，仍在呼唤社会各界的关注，他们就是急需化疗和输血的癌症病友们。患者在放化疗之后，人体可能因骨髓抑制会出现造血功能下降，出现贫血、血小板减少等症状。这时候，输血治疗无疑是延长患者生命的一种必要手段。
在我国，每年确诊的392万癌症患者大约用了全国的总血量的34%，然而无偿献血的行为会受到天气、自身的一些情况影响，形成了冬夏两季为献血淡季，又因冬季为疾病的高发季，所以冬季的缺血情况更加严重。往年在冬季结束后，血液的供应马上就能恢复，而今因新冠病毒疫情的爆发，患者的希望变得渺茫。
3 供血低谷，合理用血
截至2018年底，我国临床用血为184万单位/年，而上海市血液中心每年向临床供应血液及血液成份制品约80万单位。有调查显示，我国围手术期间输血量所占比例较大，约为临床总用血量的66.7%，国内医疗机构的年用血量还在以10%的速度递增。随着医疗水平的提高、手术风险的不断突破，近年来的复杂手术及老年人手术量日渐增加，与此同时，临床上不规范输血及无效输血依然存在。虽然，各项法律、法规相继颁布和出台，以及自体血回输等各项血液保护措施的开展，血液资源的利用率仍在逐渐提高。
在血液资源短缺的情况下，合理用血更显极其重要。需要用血的各大手术覆盖普外科、骨科、胸心外科、妇产科、神经外科及泌尿外科等。外科的合理用血包括了围手术期的合理规划，术前检查的完善，术前懂得识别需要输血的“高危”患者，手术方案的精心设计，术中操作谨慎精细，术后悉心照料[4]。如术前患者有贫血、血小板减低等情况，严格按照输血指征，必要时输注成分血，即贫血就输注红细胞悬液，血小板减低输注血小板，纤维蛋白原减少输注冷沉淀等，切忌动辄输注全血，避免不必要的血液浪费。手术中难免会有出血情况，术者及时发现出血点，用合适而精准的方法及时止血，避免大出血；也可用术中自体血回输技术回收术中流出的血液，减少异体输血。对于大出血术后患者需要纠正的，如未符合输血指征，可加用促红细胞生成素、铁剂、重组人粒细胞集落刺激因子、重组人白细胞介素- 1 1等药物刺激骨髓造血，有学者建议称为“内源性输血”。
自体血回输技术是指采集或收集患者自己的血液，经过适当的处理、保存后回输给患者本人，以达到救治患者目的的输血方法。自体血回输主要有预存式、稀释式和回收式3种。该技术已广泛应用于胸、腹腔心血管外伤性出血或术中出血、肝脾破裂、肝移植、宫外孕破裂、髋关节置换等出血自体回输。回输血液质量好，安全。是合理用血中最佳的选择之一[5]。
对于非重度贫血患者，用促红细胞生成素及铁剂可以有效地纠正贫血，减少同种异体输血输注，改善预后[6]。肿瘤化疗后、白血病、肝硬化失代偿脾功能亢进等患者都有不同程度的血小板减低表现，往往需要输注血小板成分血，但因平时临床上的成分血及其短缺，患者往往需要等待约1周甚至更长时间才能获得，所以有指南提议化疗后及术前应用重组人白细胞介素1 1、重组人血小板生成素可以有效地提高血小板计数，减少对血小板输注的依赖[7]。临床上，白血病、脾功能亢进、肿瘤化疗后等患者会出现白细胞减少症，多与骨髓抑制及白细胞破坏过多有关，白细胞减少的患者较容易受到感染，有时候需要输注白细胞悬液。白细胞悬液是比较少见的成分血，一般难于获得。其实目前应用重组人粒细胞集落刺激因子可以有效地提高白细胞指标[8]。
根据上海市血液中心每年冬天的统计，每天来自街头及献血屋的献血量为100～200单位[9]，而今年上海的冬天，因疫情影响，每天全市全血的采集量却不足100单位！临床用血严重告急，上海市共有16个区，每个区能分到多少单位的血，大家可想而知了！所以当下临床用血真的是捉襟见肘。
2020年2月，上海市血液管理办公室发出有关进一步加强抗击新冠肺炎疫情期间临床用血工作的通知，建议优先保障急诊手术，延后择期手术，审慎开展限期手术[10]。虽然各医院在疫情期间均不开展择期大手术，但急诊、抢救手术并不能停止，临床用血仍不能断。在血源岌岌可危情况下用血，必须严格按输血指证，按“能不用血就不用，能自体血回输就自回输，能用药物提高就用药物治疗”的原则，节约临床用血，给那些真正需要输血抢救的患者。
4 治疗COVID-19的新希望
目前，有效治疗COVID-19的手段非常有限，新冠病毒之所以可以导致患者出现ARDS，是因为其可以导致机体出现细胞因子风暴，出现炎性反应，发生在肺部的细胞子风暴阻断了肺组织气血交换功能，造成呼吸衰竭。激素用于严重急性呼吸窘迫综合治疗， 病情进展快或重症患者可酌情使用甲泼尼龙，根据病情严重程度，可考虑每日给予40～80 mg，每日总剂量不超过2 mg/kg。抗病毒药物如奥塞米韦、金刚乙胺、扎那米韦、洛匹那韦、利托那韦等曾使用过，但效果不佳。
目前，治疗严重的肺炎，根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第6版）》，康复者血浆治疗被纳入方案，建议用于病情进展较快、重型和危重型患者。其实，康复者血浆治疗曾在SARS、MERS、流感、埃博拉病毒疾病中应用，并提高了患者的生存率[12]。WHO曾在2014年埃博拉病毒疾病爆发时也建议应用康复者血浆治疗埃博拉感染[13]。2020年我国学者在JAMA上发表文章报告5例COVID-19确诊的ARDS危重症患者，给予含有中和抗体的恢复期血浆可改善患者的临床状态[14]。有作者也发现如果患者接收超过1∶160中和抗体滴度的康复者血浆，死亡率明显降低[15]。
在查阅最新的有限文献中，均显示康复者血浆在患者体内具体作用机制尚不明确，但可以肯定的是康复者血浆在治疗危重型患者起到了明显的缓解作用，且明显降低死亡率。COVID-19感染康复出院后4 d的康复者是目前需要的血浆捐献者[16]。
2020年4月27日，美国感染病协会（IDSA）发布了针对COVID-19患者的治疗和管理的最新指南，其中也提到了利用康复者血浆治疗C O V I D - 1 9的意见。指南指出从SARS-CoV-2感染中恢复的个体可能产生中和抗体，这些抗体可应用于某些个体中的感染预防，例如具有易患严重疾病潜在条件的个体和具有高风险暴露的个体。抗其他呼吸道病毒的单克隆抗体已被证明对特定高危人群的住院治疗具有保护作用，动物模型已建议用于预防SARS冠状病毒感染的研究。但使用恢复期血浆也存在諸如输血相关的急性肺损伤或理论上的抗体依赖性感染（ADE）增强的风险。ADE可发生在多种病毒性疾病中，并在存在某些抗体的情况下增强疾病。指南为明确说明康复者血浆能有多少效果，提议开展一项从SARSCoV-2感染中恢复的患者中进行的用于高危人群预防的试验，预计将于近期开始招募志愿者[17]。 5 眾志成城，抗击疫情
目前，疫情在全世界肆虐，我国疫情已受到控制，大部分城市已经恢复交通运输，大部分人员全面复工，但大家均毫无松懈，减少外出。部分大学开学仍延期，无偿献血明显减少，临床用血情况仍处于告急水平。所幸经过大量媒体的宣传，机关人员、军人、警察及医务人员带头表率撸起袖管献血救人。2020年1月31日上海市卫健委发布了按照《国家卫生健康委办公厅关于开展无偿献血者临床用血费用直接减免工作的通知》（国卫办医函〔2019〕734号）精神，开展无偿献血者及其家庭成员（配偶、子女、父母、公婆、岳父母）临床用血费用直接减免工作[11]，希望能促进缓解目前血液的告急。
抗疫前线有众多勇敢的医务人员冲锋陷阵，抗疫的后方有我们这些坚强的无偿献血者为城市守护人！希望有更多的爱心人士及志愿者伸出援手，给这个关键时期雪中送炭！
参考文献
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