血透患者血管钙化的防治要点
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作者:孙文英
在我国，有一半慢性肾脏病患者死亡的原因是心血管疾病的暴发。钙磷代谢紊乱驱使血管钙化的现象是形成心血管疾病的主要因素。在部分区域的循环运转中，磷酸盐的溶解度乘积低于钙和（或）磷浓度时，无法溶解的碱性磷酸钙（BCP）便会在细胞外基质沉淀和堆积，最终形成血管钙化。据有关部门调查显示，通过电子束CT（EBCT）检测，20到30岁年龄段的透析患者15人中会出现13例有血管钙化，而在同年龄阶段正常人60人中仅能检测出3例。透析时间超过二十年和50岁以上的透析患者一定会有血管钙化。由此，我们可以看出，慢性肾脏病患者是血管钙化和冠状动脉的高发人群，并且随着年龄和透析时间的增加，发病率也会随之增高。青年阶段的透析患者会比同龄人更早地出现血管钙化。
血管钙化的分类
血管钙化的形成是由于钙磷在损伤组织（动脉）或病变从头开始的沉积，Ca：Po4克分子比值为1.48，包括镁和铝。血管钙化也叫作尿毒症性小动脉钙化或营养障碍性钙化，通常分为以下两种类型：
1血管内膜钙化
血管内膜钙化通常产生于冠状动脉和大血管，在血管平滑肌细胞（VSMC）均有脂质负荷的内膜增生和巨噬细胞，最终导致动脉粥样硬化的结果。
2血管中层钙化
血管中层钙化（Moncheberg sclerosis）来源于血管内弹力板，血管动脉僵硬，顺应性降低且中层厚度增加。无脂质负荷的巨噬细胞和内膜增生。临床产生的现象为：脉压增大，脉波速度增快。舒张压降低，收缩压升高。动脉扩张受损且后负荷加重，左心室肥厚，导致冠状动脉灌注，但是不会形成冠状动脉狭窄的现象。此外，心瓣膜和心肌也会产生钙化，导致心脏受损，使透析患者猝死。一般来说透析患者和ESRD均为血管中层钙化。
血管钙化的机制
据有关研究显示，骨钙化的生理和血管钙化的病理都是一个有规律的主动调节的过程，有诸多相似之处。但凡事都有例外，例如，尿毒症患者会同时出现血管钙化和骨钙化障碍。这是因为在一些特殊的情况下存在许多促进和抑制钙化现象。一般情况下，导致尿毒症异常的促进因素有：透析时间，活性维生素D，钙磷负荷与钙磷乘积，微炎症（CRP，TNF-α），年龄，糖尿病与晚期糖基化终产物（AGE），纤维蛋白原，修饰的LDL，高同型半胱氨酸血症，瘦素等，其中钙磷负荷是最重要的因素。抑制因素有：蛋白（MGP），焦磷酸盐，fetuin-A，骨形成蛋白-7（BMP-7），骨桥蛋白，OPG/RANK/RANKL系统等。
血管钙化的病理
根据一份23例慢性肾脏患者尸体（其中13例接受过透析治疗）的解剖冠状动脉的报告，与另一份23 例非肾病冠心病患者的性别，年龄，和体重做对比，我们可以发现，按照Stary冠状动脉粥样硬化分型，Ⅶ型（钙化斑块）的非肾病患者和肾病患者分别有3例和17例，p<0.05。而前动脉粥样硬化和动脉粥样硬化，即Ⅲ型与Ⅳ型的肾脏病组略少于非肾脏病组。肾脏病组的中层钙化部分和血管内膜明显多于非肾脏病组。fetuin-A的积分低，钙化斑块内及周围的骨钙素，巨噬细胞与C-反应蛋白（CRP）积分高。随着斑块内及其周围C5b-9浓度增加，C5b-9和CRP同时堆积沉淀促进斑块钙化，可以看出炎症是斑块形成的一个因素。
关于血管内膜钙化的争论
时至今日，关于以粥样硬化斑块为基础而形成的血管内膜钙化的利弊仍存在诸多争议。一些人认为，通过钙化，粥样硬化的发展趋于稳定，这是一种好的现象，并且钙化常见于稳定的冠状动脉综合征中;而另一些人认为，冠状动脉钙化会增加心血管的发病率，当大量的钙化斑块形成在狭小的管腔内，会导致心血管疾病的产生。钙化并非斑块形成的主要因素。即使通过EBCT，也无法明确地分辨内膜钙化与中层钙化，得出脂质斑块与钙化斑块准确的比值。因此，斑块是否处于稳定状态，心血管疾病是否会近期爆发，都是无法预知的。总之，钙化斑块可以一定程度上的防止其分裂，增强一定的稳定性，且不会对心血管事件产生影响。
血管钙化的防治
即使成功移植了肾脏也无法停止钙化的发展，所以说血管钙化是很难医治的。因此，应对血管钙化的最佳措施是预防。
1防治高磷血症
据有关报道显示，随着血磷的升高，胸主动脉钙化，冠状动脉钙化，二尖瓣钙化和主动脉钙化也会随之增加。控制透析患者的血磷不仅仅是限制日常饮食中磷的摄入，还要把控住患者日常蛋白质能量的消耗。充分透析提高对磷的清除并选择使用合适的磷结合剂，充分把控继发性甲状腺功能亢进，保持甲状腺激素以及血磷血钙的稳定。
2防治高钙血症
病患透析时透析液的钙浓度高，滥用一些含钙药物，骨鈣向细胞外液转移会导致高钙血症的增加，而患者自身的高钙血症会加剧血管钙化的风险，因此要注意相关事项，降低风险。
使用他汀类药物在减少LDL-胆固醇后，可以使冠状动脉钙化的增加量逐步降低，通过EBCT的检查可以看出此类药物可以减少一定数量的钙化斑块。许多因素都会导致尿毒症患者的心血管钙化，一般可以采取以下措施：使用不含钙的磷结合剂renagel，把控住钙磷负荷，口服二磷酸盐，福善美降低（Ca×P）乘积;降低PTH分泌，使用钙模拟剂cinacalcet提高甲状旁腺感知受体的敏感度，不增加肠道钙磷的吸收;降低PTH分泌，使用维生素D类似物paricalcitol，活性维生素D3高于肠道钙吸收;如遇到继发性甲状旁腺功能亢进的病例，通过切除甲状旁腺部分可以降低周围血管疾病的发病率;缓解左心室肥厚，降低脉波速度和血管顺应性，可以使用血管紧张素Ⅱ受体阻断和血管紧张素转化酶抑制剂;全天或夜间不定期的充分透析，也可缓解血管僵硬。
总的来说，要想提高慢性肾脏病患者的治愈率，就应该从关键处入手，对症下药，加强对血管钙化的重视，增强对其的预防。且根据相关调研，患病的群体不仅仅是中老年群体，青年人群也有一定的患病几率。因此，每个人都应重视预防此类疾病。在日常生活中，保持良好的作息习惯，并以乐观的心态面对每一天。
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