经尿道前列腺1 470 nm激光剜除术与钬激光剜除术治疗良性前列腺增生的疗效对比分析

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　　[摘要] 目的 比较1 470 nm激光剜除术（DiLEP）与钬激光剜除术（DiLEP）对良性前列腺增生（BPH）的治疗效果。 方法 方便选取该院2017年1月—2018年12月收治的90例BPH患者为研究对象，按手术方法分为DiLEP组和HoLEP组，均45例。比较两组术前一般情况、手术情况，术后Qmax、PVR及IPSS指标。结果 DiLEP组手术时间（53.6±15.5）min、优于HoLEP组的（70.3±20.8）min，差异有统计学意义（t=4.319，P<0.05）。 结论 与HoLEP术相比，DiLEP术操作时间更短，且疗效确切，具有较好的临床应用前景。
　　[关键词] 前列腺增生;1 470 nm激光剜除术;钬激光剜除术;疗效
　　[中图分类号] R69          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2020）10（c）-0075-03
　　[Abstract] Objective To compare the therapeutic effects of 1 470 nm laser enucleation （DiLEP） and holmium laser enucleation （DiLEP） on benign prostatic hyperplasia （BPH）. Methods Convenient selected 90 patients with BPH admitted to the hospital from January 2017 to December 2018 were selected as the research object， they were divided into DiLEP group and HoLEP group according to the surgical method， with 45 cases in each. The general condition before operation， operation condition， Qmax， PVR and IPSS index after operation were compared between the two groups. Results The operation time （53.6±15.5）min in the DiLEP group were better than the HoLEP group’s （70.3±20.8）min ， the difference was statistically significant （t=4.319， P<0.05）. Conclusion Compared with HoLEP， DiLEP has shorter operation time and definite curative effect. It has a better clinical application prospect.
　　[Key words] Benign prostatic hyperplasia; 1 470 nm laser enucleation; Holmium laser enucleation; Curative effect
　　良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）為男性泌尿系统疾病之一，其发生率较高，患者以中老年人居多，引起尿频、尿急、尿不尽、夜尿增多、排尿困难等症状，降低患者生活质量。当药物治疗不能缓解症状或出现反复泌尿系感染，引发膀胱结石、血尿及肾功能损害时，需采取其他有效治疗手段，如手术治疗等。以往临床上采用的传统手术方式包括经尿道前列腺电切术（transurethral resection of prostate，TURP），虽然效果较好，但存在较多局限性，如止血效果不理想、较多的腺体残余、较高的远期复发率等，影响其在部分高危患者（如高龄、合并各种心脑血管疾病等）中的推广应用[1]。随着激光手术在临床中的应用发展，近来年采用各种类型的激光对 BPH患者进行治疗越来越普遍。其具有临床疗效好、出血少、术后恢复快、并发症少等优点，已逐步成为BPH主流手术方式[2-3]。该研究方便选取该院于2017年1月—2018年12月收治的90例BPH为研究对象，比较了钬激光前列腺剜除术（DiLEP）和1 470 nm激光前列腺剜除术（HoLEP）治疗BPH患者的临床效果，现报道如下。
　　1  资料与方法
　　1.1  一般资料
　　方便选取该院收治的90例 BPH 患者为研究对象，其中45例采用DiLEP术治疗（DiLEP组），45例患者采用HoLEP术治疗（HoLEP组）。DiLEP组平均年龄（63.5±9.3）岁;平均前列腺体积（56.6±9.3）mL;病程（5.2±2.1）年;平均PSA（2.4±1.5）ng/mL;平均残余尿（PVR）（130.6±63.2）mL，平均最大尿流率（Qmax）（7.2±3.4）mL/s，平均国际前列腺症状评分（IPSS）（23.4±3.7）分;平均生活质量评分（QOL）（4.6±0.6）分。HoLEP组患者的平均年龄（64.4±9.5）岁，平均前列腺体积（57.2±10.3）mL;平均病程（5.1±1.9）年;平均PSA（2.5±1.4）ng/mL;平均残余尿（PVR）（132.3±62.5）mL;平均最大尿流率（Qmax）（7.2±3.3）mL/s，平均国际前列腺症状评分（IPSS）（23.6±3.7）分，平均生活质量评分（QOL）（4.5±0.6）分。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。纳入标准：采用《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（2014版）》进行诊断：患者经肛门指检、超声、尿动力学参数检查等确诊为BPH;年龄≤79 岁;具有前列腺增生症状≥ 3 年，保守治疗效果不佳;各项资料完整。排除标准：合并膀胱肿瘤、尿路结石、肾脏疾病;伴有严重的肝肾功能障碍;伴有严重感染;心肺功能不全;凝血系统疾病;膀胱逼尿肌乏力。 　　1.2  方法
　　两组入院完善相关检查后，采用腰硬联合麻醉或全身麻醉。麻醉完成后，取截石位。组织汽化剜除术使用DQH-III电切内窥镜及附件，组织粉碎使用PG—VC尿道膀胱镜和YSB-III型医用手术刨削器，以生理盐水为介质。该研究中所有手术均由同一手术团队完成。
　　1.2.1  HoLEP组  手术设备为80 W钬激光系统。设置1.0～2.0 J/s大小的能量，频率40 Hz，最大功率80 W。直视下入镜，观察双侧输尿管口、膀胱颈、膀胱三角区以及精阜位置，并观察前列腺增生的具体情况（部位和大小等）。随后按以下步骤进行：①在精阜两侧尿道黏膜最薄处纵行切开尿道黏膜，寻找腺体与包膜间的无血管层面，分离两侧叶包膜面，在精阜近端横行切开将两侧包膜平面相连，沿包膜平面扇面潜行游离中叶及两侧叶，向膀胱颈方向推进;②分割中叶与两侧叶，在膀胱颈处剥离时注意避免损伤输尿管口，中叶分割完成后，随机将膀胱从分割后的包膜推入;③将前列腺尖部和括约肌表面的尿道黏膜提前离断后，继续沿包膜平面大部剥离右叶腺体，直达膀胱颈部，随后沿包膜在其侧方进一步推入膀胱; ④沿12点方向纵行切开膀胱颈至前列腺尖部，离断尖部两侧尿道黏膜。在腹侧分割左右叶腺体，沿包膜平面扇形剥离右叶腺体与侧方剥离间隙汇合，将右叶腺体与膀胱颈部相连处离断，右叶腺体推入膀胱;⑤同法剜除左叶腺体;⑥将能量降至40 W（1 J/s，40 Hz），充分止血，保证视野清晰后更换尿道膀胱镜和医用手术刨削器。最后，对吸出剜除的前列腺腺体及时送至病理科病检，留置 F 22三腔尿管，对患者膀胱采用生理盐水进行持续性冲洗。
　　1.2.2  DiLEP组  手术设备为1 470nm激光手术治疗系统，最大功率150 W。直视下入镜，观察双侧输尿管口、膀胱颈、膀胱三角区以及精阜位置，并观察前列腺增生的具体情况、增生的部位和大小等。随后按以下步骤进行：①从膀胱颈5点、7点处汽化切割，以约100 W的能量切割两条沟槽，从膀胱颈延伸至精阜前方，沟槽底端深达外科包膜平面。从精阜前方掀背式剥脱前列腺中叶，将中叶推入膀胱，注意膀胱颈部剥离时保护好输尿管口;②在12点处由膀胱颈至尿道外括约肌内侧纵行切一条槽沟;③将激光功能功率降低至50 W，在精阜右侧方，沿尿道外括约肌内侧约1 cm距离弧形向上环形切开尿道黏膜，并与12点切开的沟槽相连。从精阜右侧方找到腺体与前列腺外科包膜界限，以此点开始，逐渐向右、向上由前列腺尖部向膀胱颈部剥离前列腺左侧叶，剥离的腺体推入膀胱;④同法从精阜左侧起始剥离前列腺左侧叶，并推入膀胱;⑤将1 470 nm激光100 W功率汽化消融外科包膜上残留的增生腺体，修整手术创面平整并寻找出血点予以彻底止血;⑥将操作镜退到前列腺尖部远端观察，用50 W功率汽化消融尖部残留的腺体。更换尿道膀胱镜和医用手术刨削器，粉碎组织后吸出送病理检查。留置 F 22三腔尿管外接生理盐水持续膀胱冲洗。
　　1.3  观察指标
　　比较两组患者围手术期指标，包括手术时间、血红蛋白下降值、膀胱冲洗时间、留置尿管时间、术后住院时间;比较两组患者术后1、6个月Qmax、PVR、IPSS指标;比较两组患者不良发应发生情况。
　　1.4  统计方法
　　采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，计量资料的表达方式为（x±s），采用t检验;计数资料的表达方式为[n（%）]，采用χ2检验， P<0.05为差异有统计学意义。
　　2  结果
　　2.1  围手术期指标
　　两组手术均获成功，HoLEP组平均手术时间（70.3±20.8）min显著长于DiLEP组的（53.6±15.5）min（P<0.05），其他指标差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
　　3  讨论
　　传统的TURP虽然是目前临床上治疗BPH的金标准，但其风险较多，不适用于合并心血管疾病及高龄患者，不利于临床推广。随着现代医学技术的发展，激光治疗在临床中越来越广泛，绿激光、钬激光、1470 nm激光等在已被广泛应用于BPH治疗中，效果较好。
　　该研究分别采用HoLEP术和DiLEP术治疗BPH患者，结果显示HoLEP组平均手术时间显著更长，未见其他手术指标差异有统计学意义。钬激光作用原理为：通过钬钇铝石榴石晶体（Ho：YAG）脉冲发射光束而产生热及压力效应。该光束波长为2 100 nm，光能被大量吸收，由激光头端产生的气泡得以迅速膨胀并产生爆破力。这种激光虽然只吸收0.4 mm的前列腺，但其热扩散可凝固深度2 mm内的小血管，止血满意、无碳化，用于剜除术更佳，为目前钬激光治疗BPH的主要应用领域[4]。目前欧洲泌尿外科学会推荐HoLEP术用于大体积前列腺（>80 mL）的治疗中，虽然其并发症较少，但因组织热穿透较强，可引起患者术后尿失禁。主要在于： ①钬激光高能量会使得导热率升高，引起尿道括约肌损害，尤其是小的腺体损害重。②小腺体行HoLEP时，外科包膜往往不明显，术者如何寻找操作平面需要更多的手术经验。所以体积大的前列腺增生患者更适合HoLEP术，否则采用DiLEP术更为适合[5]。
　　1 470 nm半导体激光是一种波长为1 470 nm的近红外激光，能够同时被血红蛋白和水吸收，与绿激光相比，其组织汽化效率更高;与钬激光相比，其止血能力更强，因而同时具有良好的组织汽化切割和止血特性[6]。此外DiLEP术还具有操作简单、出血少、學习曲线短等优点。
　　该研究结果显示，两组术中未发生电切综合症。出现的膀胱颈口狭窄、尿潴留等症状均较轻微，进行对症处理后恢复良好，且无复发病例，提示两种术式均较为安全。对于合并心脑血管疾病、口服抗凝药物、高龄等患者首选DiLEP术。而HoLEP手术在的优势在于适应症更广，它可以一并处理合并尿道狭窄、膀胱结石的BPH患者。此外该研究表明，HoLEP组平均手术时间长于DiLEP组。这是因为DiLEP术操作相对较简单，并且止血效果良好，术野清晰，初学者容易上手，因此在适当情况下更推荐DiLEP术。 　　结合文献资料以及临床实践经验，可将两种手术方法优化形成标准化手术步骤，以提高手术效率，主要包括 ①在精阜两侧尿道黏膜最薄处快速寻找外科包膜平面;②寻找前列腺尖部腺体与尿道括约肌之间的无血管间隙，预先在此处锐性离断尿道黏膜[7];③术中适当保留前列腺尖部11～1点范围的尿道黏膜，切割范围不要超过精阜远端;④于3 点、9点处沿前列腺外科包膜平面扇面潜行推进，并沿该平面进入膀胱等。
　　临床实际中，还需要注意，与HoLEP术比较，DiLEP术后尿道感染和尿道刺激征更多见。主要是因为1 470 nm激光手术中能量较高（100～120 W），激光对前列腺、膀胱颈组织照射过久引起凝固层过厚，虽然利于术中止血，但术后创面水肿、坏死组织脱落增加术后尿道刺激征及泌尿系感染风险[8]。而HoLEP术是靠激光的爆破力可完整剜除前列腺外科包膜上的增生前列腺腺体，残留腺体更少，同时其对前列腺吸收深度只有0.4 mm，凝固层较薄，患者泌尿系统感染风险更低。因此，实际中应根据患者实际情况合理选择术式。
　　综上所述，DiLEP和HoLEP术治疗良性BPH的手术安全性高，并发症低。但DiLEP术操作时间更短，且疗效确切，具有较好的临床应用前景。未来尚需进一步开展更多询证医学相关研究，以深入探讨两种激光手术的远期疗效。
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　　（收稿日期：2020-07-27）
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