“机器人”助力，让胸部肿瘤手术更精准、微创

来源:用户上传      作者:李鹤成

　　胸部肿瘤包括肺癌、食管癌、纵隔肿瘤等，手术切除是有望治愈胸部肿瘤的首选方法。近年来，随着机器人手术系统的迅速发展，其在胸外科领域已得到广泛应用。上海交通大学医学院附属瑞金医院胸外科李鹤成教授团队长期致力于胸部肿瘤微创外科治疗的技术创新和推广应用，在机器人辅助微创手术领域取得了一系列成果。由该团队领衔完成的“机器人辅助胸部肿瘤精准微创手术的应用推广”项目荣获2018年度上海市科技进步奖二等奖。
　　机器人手术在胸外科的应用状况如何？与传统手术相比，其优势主要体现在哪些方面？机器人手术安全吗？疗效可靠吗？且听专家分析。
　　与传统手术相比，以腔镜为代表的微创手术具有创伤小、恢复快等优点。在胸外科领域，胸腔镜手术在我国已开展20余年，技术已较为成熟，安全性得到了广泛认可。不过，该技术在发展过程中也遇到7--些瓶颈，如手术视野不够大、器械灵活度有限、完成缝合和打结操作困难等。
　　认识“机器人手术”
　　2000年6月，达·芬奇机器人辅助外科手术系统问世，它完全颠覆了主刀医生必须在手术台旁用手术器械在患者身上操作的传统，主刀医生可以“远离”患者，坐在控制台前，通过操控机械臂为患者做手术。与胸腔镜手术相比，机器人辅助外科手术系统（俗称“机器人手术”）的优势在于：能有效滤除人手的自然震颤，提高稳定性;拥有放大、高清、三维立体成像系统，可以实现精确的组织切割、止血、缝合等操作;多关节机械臂、360。旋转的仿真手腕，灵活程度可比拟甚至超越外科医生的双手。
　　瑞金医院胸外科自2015年5月开展机器人手术以来，已开展了1300余例机器人胸部肿瘤手术，手术种类包括机器人肺叶切除术、肺段切除术、肺叶袖式切除术、肺段支气管袖式切除术、3D引导下的联合肺亚段切除术、食管癌根治术、纵隔肿瘤切除术等。在不断积累机器人手术经验的同时，李鹤成教授团队通过一系列的临床研究，证实了机器人手术的安全性和有效性，同时致力于机器人辅助胸部肿瘤手术的推广，得到了国际同行专家的高度评价，为更多的患者带来了福音。
　　“机器人”辅助，肺部复杂手术“微创化”
　　李鹤成教授团队利用机器人手术系统精准、灵活的优势，在国内率先开展了机器人辅助袖式肺叶切除术（支气管袖式切除术和支气管/肺动脉双袖式切除术）等复杂手术，避免了巨创手术。
　　支气管袖式切除术适用于癌变位于一个肺叶内，但已侵及局部主支气管或非靶段支气管的肺癌患者。为保留正常的邻近肺叶，避免切除过多肺组织，可以先将病变肺叶及一段受累支气管切除，再将支气管上下切端吻合，并进行肺门及纵隔淋巴结清扫。与胸腔镜或开放手术相比，机器人辅助外科手术系统的灵活性使支气管吻合的时间缩短，吻合效果更好。
　　李鹤成教授团队还在国内率先应用可视化肺小结节术前三维重建技术，利用患者的CT图像制作可视化肺部模型，将肺内支气管及血管走行可视化，并以支气管为参考进行肺段划分，精准定位病灶，制定手术方案;术中结合可视化模型，通过机器人辅助手术系统对病灶进行精准切除，患者恢复较快，住院天数显著缩短。
　　机器人辅助食管癌手术，淋巴结清扫更彻底
　　影响食管癌长期生存的主要因素是局部肿瘤或淋巴结复发，淋巴结清扫是否彻底对食管癌患者的预后意义重大。机器人辅助外科手术系统的最大优势在于操作灵活、精细，为食管癌淋巴结清扫提供了便利。
　　李鹤成教授团队在国内率先开展机器人辅助食管癌两切口胸内吻合术、三切口颈部吻合术，建立了完整的机器人辅助食管癌手术体系及流程，包括患者体位、胸腹部Trocar打孔、肝脏悬吊、食管悬吊等手术细节，推动了我国机器人辅助食管癌手术的发展。
　　机器人辅助食管良性肿瘤剥除，避免开胸
　　食管平滑肌瘤是一种良性肿瘤，通常不需要切除食管，手术剥除肿瘤是主要治疗方式。然而，食管平滑肌瘤的形态通常不规则，要在胸腔镜下完整剥除肿瘤、在狭窄的空间内缝合肌层，并确保不损伤食管黏膜，难度相当高;而食管黏膜一旦破裂，患者术后禁食时间较长，术后并发症的发生风险也会显著增加。因此，以往这类手术通常需要开胸操作，创伤较大。
　　李鹤成教授团队创新性地将机器人手术系统的优势应用于食管平滑肌瘤的手术治疗。借助机器人辅助外科手术系统，医生可以在放大的3D视野下进行操作，更易分辨及保护食管黏膜，机器人灵活的手臂也适合在狭小空间内完成肌层缝合，避免了巨创手术及食管切除。“迄今为止，我科已经完成机器人辅助食管平滑肌瘤剥除术20余例，平均术中出血量不足90毫升，患者術后1天即可进食，术后平均住院天数仅4天。”李鹤成教授介绍。
　　通过多项临床研究证实机器人手术安全、有效
　　李鹤成教授团队率先通过多项回顾性及前瞻性临床研究，证明机器人辅助肺癌根治术安全、有效，并具有出血更少、淋巴结清扫更充分等优点。
　　该团队进行的回顾性研究，分析了接受微创肺叶或肺段切除术的非小细胞肺癌患者的临床资料，对接受机器人手术和胸腔镜手术的两组患者围术期的死亡率、并发症发生率及短期疗效等指标进行了统计，以评价两种手术方式的安全性及有效性。结果显示，机器人辅助肺癌根治术和胸腔镜肺癌根治术对肺癌患者均安全、有效，围术期并发症发生率及死亡率相当，而机器人手术能更有效地减少术中出血及完成淋巴结清扫。
　　在回顾性研究的基础上，项目团队又在国内率先开展了前瞻性研究。初期研究结果表明，机器人手术组与胸腔镜手术组围术期并发症的发生率和死亡率相当，而前者对淋巴结的清扫显著优于后者，提示机器人手术可能对患者具有潜在的远期获益。
　　建立手术规范，让更多患者获益
　　为了让更多胸部肿瘤患者在机器人手术中获益，李鹤成教授团队制定了机器人辅助胸部肿瘤手术规范，并出版了《瑞金胸外机器人手术学》和《Robotic ThoracicSurgery：Ruijin Hospital Experience》两本专著，建立了机器人辅助胸部肿瘤手术培训体系，开通了相关培训网站和网络远程直播培训系统，相关技术已在国内二十余家三甲医院得到应用。
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