爆发性Ⅰ型糖尿病酮症酸中毒个案护理
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作者:赵文嫣 史志琴
关键词 Ⅰ型糖尿病；酮症酸中毒；胰岛素治疗
中图分类号：R587.2 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2021）04-0031-02
Nursing Care of explosive type I diabetic ketoacidosis ：a case report
ZHAO Wenyan， SHI Zhiqin
（Nursing Department of Jiuting Hospital of Songjiang Distric， Shanghai 201615）
KEY WORDS type I diabetes； ketoacidosis； insulin therapy
爆发性Ⅰ型糖尿病（FT1DM），是日本学者Imagawa等[1]于2000年提出的Ⅰ型糖尿病的新亞型，以胰岛β细胞呈超急性、完全不可逆性破坏、血糖急骤升高、糖尿病酮症酸中毒进展迅速、缺乏糖尿病相关自身抗体为特征，可合并肝、肾、心脏、肌肉等多脏器功能损害，如未及时诊断和治疗，可导致患者在短期内死亡。本院于2020年2月成功救治过1例爆发性Ⅰ型糖尿病酮症酸中毒患者，现将护理体会报告如下。
1 病例介绍
患者男，50岁，身高172 cm，体重72 kg，体质指数（BMI）24.3 kg/m2，主因“乏力，恶心、呕吐、腹泻伴口干、多尿等症状”来院急诊就诊。患者既往无糖尿病病史，无糖尿病家族史，入院16 h前无诱因出现恶心，频繁呕吐，约20次，开始时呕吐物为胃内容物，无咖啡色样物，量约300 ml，后呕吐物较前减少，为少量淡黄色胃液，逐渐饮水后即恶心，呕吐；腹泻2次，为黄色糊状便，约200 g，伴口干、尿量增多（约3 L）、心悸、头疼，偶有咳嗽，无明显咳痰。查体：一触指血糖21.6 mmol/L，一触指血酮5.5 mmol/L，糖化血红蛋白5.90%，丙氨酸转氨酶45.0 U/L，天冬氨酯转氨酶23.0 U/L，尿素氮9.34 mmol/L，肌酐107.0 μmol/L，钾5.21 mmol/L，钠136.7 mmol/L，钙2.43 mmol/L，血淀粉酶214.0 U/L，C-反应蛋白23.74 mg/L，白细胞8.20×109/L，中性粒细胞83.8%，淋巴细胞12.80%，红细胞4.74×1012/L，血红蛋白147 g/L，血小板189×109/L。心电图示窦性心动过速；胸、腹部CT示胸部未见明显异常，附见脂肪肝、阑尾稍增粗，拟“糖尿病伴酮症酸中毒”收入院治疗。
入院查体：体温37.1℃，脉搏104次/min，心率22次/min，血压110/61 mmHg。患者神志清，精神萎靡，两肺呼吸音粗，律齐，未闻及杂音。腹软，右下腹轻压痛，无反跳痛，肠鸣音弱，3次/min。双下肢无水肿，足背动脉搏动良好。实验室检查：尿葡萄糖3+，尿酮体2+，pH值7.25，PaCO2 27.2 mmHg，PaO2 55 mmHg，HCO3-11.5 mmol/L，空腹血清C肽0.03 ng/ml，餐后2 h血清C肽0.03 ng/ml，符合2012年日本糖尿病学会（JapanDiabetes Society，JDS）提出的FT1DM诊断标准[2]，确诊为“爆发性Ⅰ型糖尿病酮症酸中毒”，予补液消酮，胰岛素降糖，纠正电解质代谢素乱，抗炎、抗病毒等对症处理，入院11 d后，患者病情稳定，各指标恢复正常，给予出院，出院后继续胰岛素类药物治疗。
2 护理措施
（1）输液护理：因患者有呕吐、腹泻、多尿等症状，导致电解质紊乱，静脉输液补充血容量是治疗关键，只有改善组织灌注，胰岛素才能发挥生物效应，如果只注射胰岛素而没有补充液体，会使细胞外液移至细胞内[3]，所以，入院后快速建立两路静脉通道，一路为小剂量胰岛素静脉滴注维持3～4 h；另一路为电解质、抗炎、抑酸等常规药物治疗，遵循先快后慢输液原则，持续心电监护，监测生命体征变化，记录出入量，观察脱水情况，同时测血糖、血酮含量，血糖大于3.8 mmol/L时补液用生理盐水，小于13.8 mmol/L时用5%葡萄糖盐水或5%葡萄糖，有利于预防低血糖[4]。
（2）高热护理：入院第2天，患者主诉四肢酸痛，体温38.9℃，遵医嘱给予复方氨林巴比妥2 ml肌内注射，冰袋置腋下进行物理降温，嘱多喝温开水，期间开窗通风，保持室内温湿度适宜，30 min后复测体温，协助患者更换汗湿的病员服，再次遵医嘱给予热毒宁抗病毒药物静脉点滴，治疗1 d后患者体温正常，不适症状明显好转。
（3）微量泵护理：入院第3天，餐后血糖复升，最高达19.6 mmmol/L，改为24 h诺和灵R 0.875 IU·kg-1·d-1微量泵持续泵入，护士事前与患者做好解释，用留置针进行穿刺，穿刺点选择前臂掌侧静脉处易于固定防止滑脱，也便于患者手臂保持必要的活动度，巡视时，查看微量泵是否匀速推注，延长管有无折叠弯曲，患者有无低血糖等不适症状。监测血糖，若血糖下降过快或过慢，通知医生调整胰岛素使用剂量及微量泵注射速度。
（4）皮肤护理：因患者虚弱，高热，出汗多，双侧腋窝、下腹部及两侧腹股沟等赘肉皱褶处容易被汗液浸渍，发生湿疹或糜烂[5]，每2 h督促翻身，每班进行压力性损伤风险评估，保持床单位整洁平整和皮肤清洁干燥，每晚用温水泡足，促进血液循环，预防足部皮肤溃疡[6]。
（5）饮食护理：根据患者体重及劳动强度计算每天所需的总热量，以低脂肪、高碳水化合物及纤维素为原则合理分配营养成分比例，其中脂肪占总热量20%～25%，蛋白质占15%～20%，碳水化合物占50%～60%[7]。严格限制各种甜食，可适当食用植物脂肪，提倡食用粗制米、面和杂粮。为避免饥饿状态，告知患者少量多餐，晚上临睡前可以进食1次，以免夜间或清晨出现低血糖。 （6）心理护理：由于患者初次发病，对糖尿病的认知缺失，无防范意识，又是外地来沪人员，陪同家属也不知所措，担心愈后康复。责任护士热情接待，评估患者各项体能状况，向患者与家属讲解有关糖尿病及其并发症的相关知识，发放宣教资料，提高患者自我管理的意识及能力。与家属做好沟通，多关心体贴鼓励患者树立战胜疾病的信心。解答患者异地医保卡使用方法，解除后顾之忧，使其安心配合治疗。
（7）出院指导：入院第10天，血糖均值为7.97 mmol/L，于5.5～10.6 mmol/L范围波动，控制良好，予以出院，护士进行出院宣教，告诉患者出院后生活要有规律，保持良好的心情，注意个人卫生，防止糖尿病足，注意保暖，尤其是呼吸道感染是引起糖尿病恶化的重要诱因，如有感染症状应及时治疗[8]。指导患者血糖监测仪的使用，嘱其血糖值波动大要及时告诉医生进行胰岛素用量的调整。告知胰岛素的保存方法，注射部位可选择在大腿外侧、手臂、腹部、臀部处。教会其观察药物疗效和不良反应，出现心悸、出汗、手抖等低血糖症状，可以喝糖水或进食[9]。外出时随身携带个人疾病信息卡，以便病情紧急发作时得到处理。定期门诊随访，检测血糖、糖化血红蛋白，神经病变等相关检查，延缓并发症的发生。
3 讨论
爆發性Ⅰ型糖尿病起病急骤，病情凶险，预后极差，发生并发症风险极高，迄今为止尚无胰岛β细胞功能恢复的报道，需终生依靠注射胰岛素调节血糖，考虑到胰岛素用量较大，血糖波动大，建议患者接受CSII胰岛素泵治疗，它能持续将胰岛素输入患者体内，减少低血糖的发生，控制餐后血糖波动，增强进食自由。由于患者胰岛功能基本丧失，不适用运动疗法，定时、定量饮食可为关键，可以根据患者经济条件及日常饮食习惯进行个性化的饮食健康教育，提高患者对糖尿病饮食治疗重要性的认识，在监测及干预上起到积极作用。
参考文献
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[8] 陈荣. 一例糖尿病合并高血压的个案护理[J]. 世界最新医学信息文摘， 2016， 16（41）： 246.
[9] 李微. 1例妊娠糖尿病的个案护理[J]. 当代护士（下旬刊）， 2017， 10（5）： 138-139.
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