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[摘要] 目的 探討腹腔镜微创手术治疗胃癌患者对T淋巴细胞的影响。 方法 将2015年1月至2018年12月我院收治的74例胃癌患者分为两组，每组37例，对照组行开腹胃癌根治术，观察组行腹腔镜微创胃癌根治术。 结果 观察组并发症发生率为5.41%，低于对照组的21.62%，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组术后1 d、3 d、5 d的CD4+为（26.78±2.34）%、（28.71±2.46）%、（30.21±2.62）%，CD4+/CD8+分别为（0.94±0.08）、（1.04±0.09）、（1.17±0.10），高于对照组CD4+[（25.01±2.28）%、（26.18±2.40）%、（27.22±2.63）%]、CD4+/CD8+[（0.85±0.07）、（0.90±0.08）、（0.96±0.08）]，CD8+[（27.67±0.43）%、（27.42±0.47）%、（27.08±0.41）%]，低于对照组[（30.09±0.75）%、（29.94±0.64）%、（29.21±0.53）%]，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组术后1 d、3 d、5 d的CRP为（27.46±3.49）mg/L、（19.62±4.38）mg/L、（12.11±2.23）mg/L，IL-6分别为（19.37±4.42）ng/L、（8.32±2.46）ng/L、（3.29±0.83）ng/L，TNF-α分别为（13.79±1.47）ng/L、（10.43±1.36）ng/L、（7.83±1.02）ng/L，低于对照组CRP[（37.56±5.14）mg/L、（28.36±4.52）mg/L、（19.24±3.08）mg/L]、IL-6[（41.28±6.54）ng/L、（38.79±5.27）ng/L、（14.65±3.16）ng/L]、TNF-α[（19.94±2.15）ng/L、（15.08±1.56）ng/L、（11.72±1.48）ng/L]，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 腹腔镜微创手术治疗胃癌并发症发生率低，应激反应程度轻，术后T淋巴细胞恢复速度较快。
[关键词] 胃癌;腹腔镜微创胃癌根治术;开腹胃癌根治术;T淋巴细胞;应激反应
[中图分类号] R735.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2021）10-0061-04
Analysis on the impacts of laparoscopic minimally invasive surgery on T lymphocyte level in patients with gastric cancer
YANG Jian TANG Wubin CHEN Liang
Department of General Surgery， the First People′s Hospital of Huaihua City in Hu′nan Province， Huaihua 418000， China
[Abstract] Objective To investigate the impacts of laparoscopic minimally invasive surgery on T lymphocyte level in patients with gastric cancer. Methods A total of 74 patients with gastric cancer admitted to our hospital from January 2015 to December 2018 were divided into the control group（n=37） and the observation group（n=37）. The control group was treated with open radical gastrectomy， while the observation group was treated with laparoscopic minimally invasive radical gastrectomy. Results The incidence of complications was 5.41% in the observation group， lower than 21.62% in the control group， with statistically significant difference（P<0.05）. After 1 d， 3 d， 5 d of the surgery， CD4+ in the observation group were （26.78±2.34）%， （28.71±2.46）%， （30.21±2.62）% and CD4+/CD8+ were （0.94±0.08）， （1.04±0.09）， （1.17±0.10）， higher than CD4+ in the control group， which were （25.01±2.28）%， （26.18±2.40）%， （27.22±2.63）%， and CD4+/CD8+， which were （0.85±0.07）， （0.90±0.08）， （0.96±0.08）. However， CD8+ in the observation were （27.67±0.43）%， （27.42±0.47）%， （27.08±0.41）%， lower than CD8+ in the control group， which were （30.09±0.75）%， （29.94±0.64）%， （29.21±0.53）%， with statistically significant differences（P<0.05）. After 1d， 3d， 5d of the surgery， the levels of CRP were （27.46±3.49） mg/L， （19.62±4.38） mg/L， （12.11±2.23） mg/L， IL-6 were （19.37±4.42） ng/L， （8.32±2.46） ng/L， （3.29±0.83） ng/L and TNF-α were （13.79±1.47） ng/L， （10.43±1.36） ng/L， （7.83±1.02） ng/L， lower than CRP in the control group， which were （37.56±5.14） mg/L， （28.36±4.52） mg/L， （19.24±3.08） mg/L， IL-6 were （41.28±6.54） ng/L， （38.79±5.27） ng/L， （14.65±3.16） ng/L and TNF-α were （19.94±2.15） ng/L， （15.08±1.56） ng/L， （11.72±1.48） ng/L， with statistically significant differences（P<0.05）. Conclusion Laparoscopic minimally invasive surgery for gastric cancer has the advantages of low incidence of complications， mild stress reaction levels and rapid recovery rate of T lymphocytes after surgery.
[Key words] Gastric cancer; Laparoscopic minimally invasive radical gastrectomy for gastric cancer; Open radical gastrectomy for gastric cancer; T lymphocyte; Stress reaction
胃癌是我国高发的消化系统恶性肿瘤之一，约占所有恶性肿瘤的14.5%[1]。本病起病隐匿，病情进展迅速，预后较差，手术根治是主要的治疗方法，对于未发生远处转移的Ⅰ～Ⅲ期胃癌患者均首选手术治疗[2]。传统开腹手术创伤大，对机体刺激明显，术后容易引发强烈的应激性反应，释放CRP、IL-6、TNF-α等大量炎症因子，影响免疫功能，导致并发症发生率高、机体功能恢复较慢[3]。近年来，腹腔镜胃癌根治术成为主要手术方法，具有创伤小、出血少、应激反应程度较轻、恢复时间快等优点，但临床对腹腔镜手术的疗效及对免疫功能的影响仍处于探索阶段[4]。T淋巴细胞亚群可直接反映机体体液免疫状态，也可间接反映机体应激性炎症反应对免疫功能的抑制作用，有助于临床评估患者术后恢复情况及并发症发生风险[5]。本研究进一步分析腹腔镜微创手术治疗胃癌对患者T淋巴细胞水平的影响，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
将2015年1月至2018年12月在我院胃肠外科手术治疗的74例胃癌患者按不同手术方式分为两组。观察组37例，男21例，女16例，年龄27～76岁，平均（54.8±10.6）岁，肿瘤直径3.1～6.0 cm，平均（4.5±0.8）cm，Ⅰ期16例、Ⅱ期12例、Ⅲa期9例;对照组37例，男21例，女16例，年龄27～76岁，平均（54.8±10.6）岁，肿瘤直径3.3～6.0 cm，平均（4.6±0.9）cm，Ⅰ期15例、Ⅱ期13例、Ⅲa期9例。纳入标准：①所有患者均符合国家卫生健康委员会制订的《胃癌诊疗规范（2018年版）》[6]，经胃镜、CT、免疫组化、病理检查等确诊为胃癌;②病理分期Ⅰ～Ⅲa期，肿瘤直径3～6 cm;③CT检查显示肿瘤病灶无近处及远处转移，可伴有淋巴结转移;④所有患者均可积极配合相关检查及治疗。排除标准：①病理分期Ⅲb～Ⅳ期;②肿瘤直径>6 cm;③肿瘤转移或复发;④接受过放化疗治疗;⑤免疫系统疾病;⑥严重心脑血管疾病;⑦严重肝肾功能障碍;⑧内分泌疾病、全身感染性疾病等。两组的年龄、性别、肿瘤直径、病理分期等对比无明显差异，具有可比性。
1.2方法
两组均行气管插管全身麻醉。对照组实施开腹胃癌根治术，患者取平卧位，取上腹部正中左绕脐纵行切口，长约20 cm，避开胃周血管，探查肿瘤情况，完成D2淋巴结清扫，根据具体情况行毕Ⅰ或毕Ⅱ式吻合，行消化道重建，放置引流管，关闭腹腔。观察组实施腹腔镜微创胃癌根治术，取仰卧、头高脚低体位，于脐部下缘1 cm作一弧形切口，建立CO2气腹，气腹压力维持在13～15 mmHg，置入腹腔镜及10 mm套管针，左侧腋前线肋缘下约2 cm作一小切口置入10 mm套管针作为主操作孔，右侧相对位置作一小切口置入5 mm套管针作为牵引孔，再于左右侧锁骨中线沿脐上方 1 cm各作一辅助操作孔，置入5 mm、10 mm套管针，探查腹腔，明确肿瘤情况及腹腔淋巴结转移情况，应用超声刀分离大网膜，切除大网膜根部的动静脉，从横结肠边缘无血管区行胃结肠韧带分离术，分离血管，清扫第4组淋巴结;确定结肠中动脉位置，分离横结肠系膜前叶，切除肝十二指肠韧带，清扫第12组淋巴结（肠系膜上静脉淋巴结）;分离、结扎胃网膜右动静脉，清扫第6组淋巴结（幽门上淋巴结）;解剖胃十二指肠动脉，切断胃右静脉和动脉，清扫第5组淋巴结（幽门上淋巴结）;剥离胰腺被膜及相关动脉，切断胃左静脉和动脉，清扫第 7、8、9 组淋巴结（胃左动脉、肝总动脉、腹腔干及脾动脉近端淋巴结）;剥离横结肠系膜，解剖、分离肝固有动脉，清扫第14组淋巴结（肝十二指肠内沿肝动脉行走的淋巴结）;清扫完淋巴结，游离十二指肠球部至幽门下2 cm，切断十二指肠，撤出腹腔镜，消除气腹，在上腹作5～6 cm切口，游离胃及大网膜，切除远端胃，行胃十二指肠吻合术，重建消化道，冲洗腹腔，留置引流管，关闭切口[7-8]。两组术后均常规给予抗感染治疗，3～5 d后拔除引流管。
1.3 观察指标
观察有无腹腔感染、吻合口瘘、肺部感染、肠梗阻、腹壁切口裂开等并发症发生;术前、术后1 d、3 d、5 d检测T淋巴细胞水平，应用美国贝克曼库尔特Cytomics FC500 流式细胞仪测定，试剂盒购自武汉博士德生物制剂有限公司，检测指标包括CD4+、CD8+，计算CD4+/CD8+;术前、术后1 d、3 d、5 d检测炎症因子水平，采用酶联免疫吸附测定法检测IL-6、TNF-α，采用免疫散射比浊法测定血清CRP，试剂盒购自赛默飞世尔科技有限公司。
1.4统计学方法
采用SPSS21.0统计学软件分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组并发症发生率比较
观察组腹腔感染、吻合口瘘、肺部感染、肠梗阻、腹壁切口裂开等并发症发生率明显低于对照组（P<0.05）。
2.2 两组术前术后T淋巴细胞比较
观察组术后1 d、3 d、5 d的CD4+、CD4+/CD8+明显高于对照组，而CD8+明显低于对照组（P<0.05）。
2.3两组术前术后炎症因子比较
观察组术后1 d、3 d、5 d的CRP、IL-6、TNF-α水平明显低于对照组（P<0.05）。
3 讨论
随着我国居民饮食结构及生活方式的转变，胃癌的發生率逐年升高，且呈年轻化趋势发展。胃癌早期症状不明显，待出现症状时，大多患者的病情已经进展，导致错失早期诊治的时机，给手术根治带来一定难度，也增加了不良预后的概率[9]。
手术根治配合放化疗治疗是本病的主要治疗方法，随着临床医疗技术的进步，胃癌Ⅰ～Ⅲa期患者均可再确认无近处或远处转移后行手术根治。传统开腹手术需要在腹壁作一长切口，进入腹腔，直视下进行手术操作，包括清扫淋巴结、做全胃或次全切除术、吻合胃肠残端等，创伤大，对正常胃肠功能的损伤明显，术后可引发较强应激反应，机体释放大量炎症因子，抑制免疫功能，既增加了并发症发生率，又不利于患者的康复[10-11]。
近年来，腹腔镜手术在消化系统手术中开展广泛，以创伤小、并发症少、恢复快等优点受到了医患双方的认可。腹腔镜胃癌根治术虽然明显缩小了体表切口，但腹腔中的手术创伤仍很大，仍可引发氧化应激反应、炎症反应、缺血再灌注损伤、免疫功能改变等，给术后恢复以及癌症的治疗带来一定难度[12]。
临床研究显示，手术创伤可抑制机体免疫功能，常引起术后感染、肿瘤细胞扩散转移等并发症[13]。因此，研究腹腔镜胃癌根治术对免疫功能的影响，制定针对性的防治措施，对改善患者预后有重要意义。T淋巴细胞是体液免疫的主要指标[14]。CD4+、CD8+均是主要的T淋巴细胞，直接参与到机体免疫的调节，并可参与肿瘤的免疫应答反应[15]。CD4+能辅助和诱导T淋巴细胞，被激活后可释放大量IL-2、INF-γ等细胞因子，参与细胞免疫反应，增加机体抗肿瘤作用[16]。CD8+能够发挥清除病毒的作用，若水平升高，可释放IL-4、IL-5等细胞因子，参与体液免疫反应[17]。CD4+/CD8+比值可直接反映机体免疫情况，若下降意味着机体免疫功能低下，肿瘤增殖活跃，也提示病情加重或预后较差[18]。而CD4+/CD8+比值的快速恢复，意味着T淋巴细胞对肿瘤的抑制力较强，有助于杀灭残余肿瘤细胞，抑制肿瘤复发或转移[19]。
术后炎症反应程度也与免疫功能密切相关。手术创伤对机体产生明显应激性刺激，释放大量炎症因子。炎症反应不仅阻碍消化功能的恢复，影响手术疗效，而且促进了肿瘤细胞的转移，增加并发症发生率[20]。TNF-α、IL-6、CRP均是敏感性炎症指标，对评估机体炎症水平变化有较高敏感性。
本研究结果显示，观察组腹腔感染、吻合口瘘、肺部感染、肠梗阻、腹壁切口裂开等并发症发生率明显低于对照组（P<0.05）;观察组术后1 d、3 d、5 d的CD4+、CD4+/CD8+明显高于对照组，而CD8+明显低于对照组（P<0.05）;观察组术后1 d、3 d、5 d的CRP、IL-6、TNF-α水平明显低于对照组（P<0.05），充分证明腹腔镜胃癌根治术对机体有一定损伤，术后1 d T淋巴细胞水平有所下降，但术后3 d、5 d快速上升，说明不会过度影响免疫功能，能够较快恢复免疫能力。而腹腔镜手术术后1 d机体炎症反应明显上升，但上升幅度明显低于开腹手术，之后快速下降，说明腹腔镜对机体的应激性刺激相对较小，炎症反应程度较轻，对免疫功能的抑制小，有助于降低并发症发生率，加快恢复速度。
综上所述，腹腔镜微创手术治疗胃癌效果确切，对T淋巴细胞的影响较小，术后免疫功能恢复快，炎症反应程度轻，值得推广使用。
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（收稿日期：2020-10-09）
