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《诸病源候论》胸痹与无疹性带状疱疹相关性探讨

来源:用户上传      作者:王倩蕾 郭毅峻 陈晓

摘要:通过对《诸病源候论》胸痹相关症状文理和医理的分析,解析部分存疑的临床表现。结果发现胸痹部分症状不符合冠心病的表现,却与带状疱疹更为相似,历代药物运用的实际情况和现代临床两病误诊的报道也支持这一结果。提示胸痹是古人对胸部疼痛疾病归类,它可能包含了现代多种疾病,而《诸病源候论》的胸痹既记载冠心病的表现,也可能记载了历史上最早的无疹性带状疱疹。

关键词:诸病源候论;胸痹;无疹性带状疱疹

中图分类号:R752.1+2 文献标志码:A 文章编号:1007-2349(2021)12-0015-03

中医“胸痹”病证因与现代诸多疾病症状相似,故不断深入研究古代文献对“胸痹”认识,以期启发今日临床,一直为学术热点。

“胸痹”,首见于《内经》,然其症候不详。至《肘后备急方》、《诸病源候论》描述了其经典的临床表现,两书所载内容大致相同,以《诸病源候论》更为详细,故后世讨论“胸痹”,多以《诸病源候论》所论为重要文献依据。

然而,对于《诸病源候论》所载“胸痹”与现代何种疾病相关的问题上,学术界的认识不一。较多学者认为与冠心病的症状描述十分相近[1],笔者在研究中发现,《诸病源候论》所论“胸痹”部分临床表现无法用冠心病来解释。由此,本文试图再作探析,以望进一步正本清源,利于临床相关疾病辨识和诊治。

1 《诸病源候论》胸痹原文解析

《诸病源候论》载胸痹有两处:一处为卷之三十《咽喉等诸候(凡二十五门)》载“寒气客于五脏六腑,因虚而发,上冲胸间,则胸痹。胸痹之候,胸中愊愊如满,噎塞不利,习习如痒,喉里涩,唾燥。甚者,心里强痞急痛,肌肉苦痹,绞急如刺,不得俯仰,胸前皮皆痛,手不能犯,胸满短气,咳唾引痛,烦闷,自汗出,或彻背膂。其脉浮而微者是也。不治,数日杀人”;另一处为卷之四十二《妇人妊娠诸候下(凡四十一门)》论“胸痹者,由寒气客于脏腑,上冲胸心,愊愊如满,噎塞不利,习习如痒而痹痛,胸中栗栗然,饮食不下,谓之胸痹出。而脾胃渐弱,乃至毙人”[2]。两处内容基本一致,前处更为详细。

要之,《诸病源候论》认为胸痹的病因为因虚感受寒邪,病位在胸部;根据症状分轻重两种情况:一种为一般胸痹,可表现为胸部满闷、咽喉部梗噎不利、咽痒干涩等症状;另一种为临床表现较为严重,出现心胸部位疼痛、皮肤急痛不可触犯,活动或咳嗽疼痛加剧,胸闷短气。若见痛引后背,饮食不下,则预后不佳;脉象为脉浮而微。

如与现代疾病联系,第一种情况,类似一般因心肌缺血表现的胸闷心悸、咽喉不适,可见于冠心病等多种心脏病中;第二种情况中,心胸强痞急痛,心痛彻背,汗出短气,以及预后极差等描述,与冠心病典型心绞痛或心肌梗死的表现比较相近。

但原文中“绞急如刺,不得俯仰,胸前皮皆痛,手不得犯”的描述却无法用今天冠心病心绞痛或心肌梗死来解释,也不能与一般食管疾病相联系。笔者怀疑可能还包含着现代其他疾病在其中。

2 对存疑症状的分析

从症状描述的字面来看,《诸病源候论》胸痹的症状似乎与冠心病心绞痛、心肌梗死的症状相似,用的个别字词也相同,如“绞”字,但仔细推敲尚存几点疑问。

2.1 古今字义不同,“绞急如刺”不等于“心绞痛” 《诸病源候论》胸痹症状有“绞急如刺”的描述,虽然“绞”做动词解释为 “两绳相交而紧谓之绞。”(《说文解字注》)[3],但做形容词时解释为“急”,如《论语·泰伯》的“直而无礼则绞”,郑注:“绞,急也[4]。”“绞急”连用,形容急切,如汉·徐干《中论·核辩》载“孔子曰:‘小人毁訾以为辩,绞急以为智,不逊以为勇’”[5],故本文“绞急”是指胸痹疼痛来势急迫,并非指今日的“绞痛”。

其次,痛如针刺也不符合冠心病心绞痛特征,心绞痛之“绞”为挤压之意,形容胸部痙挛性的剧烈疼痛并伴有闷塞感,其胸痛特征为压迫性、压榨性、闷胀感,多为钝痛[6]。针刺样疼痛反而少见有描述。因此,《诸病源候论》论胸痹的“绞急如刺”不能简单与今之冠心病心绞痛或心肌梗死划等号。

2.2 “胸前皮皆痛,不得手犯”不见于心源性胸痛 《诸病源候论》描写之胸痹“胸前皮皆痛,不得手犯”,提出胸前皮肤痛,痛不可手触的临床特征。经查阅王贤才主译《西氏内科学》、叶任高主编《内科学》、陈灏珠主编《实用心脏病学》、桂鸣主编《胸痛诊疗路径》、魏广和主编《胸痛鉴别诊断学》、华琦主编的《心脏的临床检查》以及陈灏珠主译《Braunwald心脏病学》多本权威性著作,均未见心源性胸痛有胸前皮肤痛、不能用手触摸的表现。

基于上述两点分析,笔者认为《诸病源候论》之胸痹单纯等同于今日冠心病,是存在疑问的。根据前述“绞急如刺,不得俯仰,胸前皮皆痛,手不得犯”的临床特征,是否有可能包含了其他非心源性疾病,如无疹性带状疱疹。

3 部分胸痹表现与无疹性带状疱疹的比较

将《诸病源候论》部分胸痹的论述,与无疹性带状疱疹进行对比分析,两者存在众多吻合之处。

3.1 病因对比 胸痹的病因为“寒气客于五脏六腑,因虚而发,上冲胸间”,说明胸痹外感寒邪,正气本虚,邪盛本虚而发病。带状疱疹是由病毒引起的急性疾病,并且这种病毒具有亲神经性,感染后可长期潜伏于体内,当人体抵抗力下降时发作。可见,两者都属于外感疾病,并且都有“正虚”因素。

3.2 症状特征对比 在非典型性带状疱疹中的无疹性带状疱疹,其表现为急性的皮肤刺痛或灼热感,触之痛剧,尽力避免体位改变与外物的接触,其疼痛沿神经分布,多见于肋间神经、颈神经、三叉神经和腰骶神经支配区域,然而并不出现典型疱疹,临床容易误诊。据报道,无疹性带状疱疹排在前三位被误诊的疾病依次为急腹症、心绞痛、关节炎[7]。根据胸痹症状“绞急如刺,不得俯仰,胸前皮皆痛,手不得犯”描述,其疼痛特点有三:其一,胸部皮肤出现急性的刺痛;其二,疼痛被动体位,“俯仰”体位变化会加剧疼痛;其三,皮肤痛剧,拒绝触摸。与无疹性带状疱疹疼痛症状特点对比,两者几乎一致。因此,很有可能,古代的医生与现代医生一样,在临床上会把无疹性带状疱疹误诊为心绞痛。

3.3 用藥反证 关于胸痹的治疗,《诸病源候论》未载,相近时代的《肘后备急方》记载用雄黄、巴豆,蜜制成丸治疗胸痹。但雄黄、巴豆无论是古代还是现代运用,均检索不到其在心系疾病方面治疗运用的证据。而在药理作用上巴豆有降低动脉血氧含量,加重心肌缺血的可能[8]。

反之,雄黄、巴豆在治疗带状疱疹、白喉等传染性疾病方面均有报道。尤其雄黄明确可以治疗带状疱疹,如元代危亦林撰《世医得效方·疮肿科》载:“蛇缠疮,用雄黄为末,醋调涂,仍用酒服[9];明代,《普济方·诸虫兽伤门》《普济方·诸疮肿门》分别载 “治蜘蛛疮,用木韭根新者,同雄黄研涂之”、“缠蛇丹方,雄黄为末水调涂,兼用酒调服”[10];明代董宿撰《奇效良方·疮疡门》[11]、李梴撰《医学入门·遍身部》[12]、李时珍撰《本草纲目·金石之三》[13]以及王肯堂撰写《证治准绳·疡医》[14],均记载雄黄治疗蛇缠疮、蜘蛛疮、缠腰火丹(带状疱疹)。所以,从用药反证,也支持带状疱疹存在的可能性。

4 小结

在《诸病源候论》对胸痹的临床表现有比较丰富的描述,对应现代冠心病有诸多相似之处,但部分症状与冠心病不相符合:(1)“绞急如刺”为急性刺痛,疼痛的性质更符合带状疱疹的神经痛,而非心绞痛。(2)“胸前皮皆痛,不得手犯”这种皮肤痛的症状并不见于任何心脏疾病中,却符合带状疱疹的典型表现。(3)从胸痹治疗药物运用看,雄黄、巴豆古今运用于心脏疾病的几乎没有,而用于带状疱疹的记载历代都存在,药物运用也支持存在带状疱疹的可能性。(4)现代临床将无疹性带状疱疹误诊为心绞痛的情况并非少见,古代也可能存在这样的情况。(5)中医对带状疱疹的认识,最早见于《诸病源候论·疮诸病》,称为“甑带疮”[15],宋之前记载不多,元代之后认识有所进步,称为蛇缠疮、蜘蛛疮、缠腰火丹等,故汉唐对带状疱疹的认识还在初步阶段,不可能有对无疹性带状疱疹的认识。从古人的认识方式看,把胸部疼痛类疾病归为“胸痹”是理所当然,其与冠心病相混也情有可原。

综上所述,《诸病源候论》所论之胸痹,较早地记 载了古代冠心病的临床表现。同时,非常有可能掺杂了现代无疹性带状疱疹这一疾病,这一史料或许可作为人类历史上最早记载无疹性带状疱疹的记录。

参考文献:

[1]王乐,付亚龙.胸痹与冠心病[J].北京中医药大学学报,2008(4):286.

[2]段逸山.诸病源候论通检[M].上海:上海辞书出版社,2008:162,231.

[3]段玉裁注.说文解字注[M].郑州:中州古籍出版社,2006:495.

[4]王素.唐写本论语郑氏注及其研究[M].北京:文物出版社,1991:93.

[5]徐干.诸子百家丛书·中论[M].上海:上海古籍出版社,2001:21.

[6]魏广和.胸痛鉴别诊断学[M].北京:军事医学科学出版社,2009:12.

[7]张少勇,张楠.无疹型带状疱疹及顿挫型带状疱疹的误诊总结及分析[J].兵团医学,2012,33(3):39-40.

[8]孙小侠.有毒中药药性药理及临床研究应用实用手册[M].北京:当代中国音像出版社,2004:541.

[9]危亦林.世医得效方[M].上海:第二军医大学出版社,2006:708.

[10]朱橚.普济方[M].北京:人民卫生出版社,1959:979,234

[11]董宿.奇效复方[M].北京:中国中医药出版社,1995:394.

[12]李梴.医学入门[M].北京:人民卫生出版社,2006:965.

[13]李时珍.本草纲目[M].北京:华夏出版社,2013:382.

[14]王肯堂.证治准绳[M].上海:上海科学技术出版社,1984:272.

[15]段逸山.诸病源候论通检[M].上海:上海辞书出版社,2008:192.

(收稿日期:2021-10-19)


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