低分子肝素钙联合风险等级护理对胃肠道恶性肿瘤患者术后DVT的影响
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作者:丛淑玲 毕务霞
摘 要：目的 观察低分子肝素钙联合风险等级护理对胃肠道恶性肿瘤患者术后深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）的影响。方法 选取2020年7月～2021年7月威海市中心医院收治的120例胃肠道恶性肿瘤患者，使用随机数表法分为对照组和观察组，每组60例。对照组患者使用低分子肝素钙联合常规护理方法进行护理，观察组患者在对照组方法的基础上使用风险等级护理进行干预，时间为3个月，比较两组患者术后凝血指标、下肢症状、DVT发生率、不良反应发生率、腹腔引流量以及患者的满意度情况。结果 观察组患者术后7 d凝血指标均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组患者术后下肢疼痛、下肢肿胀发生率以及DVT发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组术后不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组护理满意度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组腹腔引流量高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 低分子肝素钙联合风险等级护理能够预防胃肠道恶性肿瘤患者术后DVT发生，提高患者生活水平，降低不良反应发生率，值得临床应用。
关键词：胃肠道;恶性肿瘤;DVT;低分子肝素钙;风险等级护理
中图分类号：R473.73 文献标识码：A 文章编号：1009-8011（2022）-21-0-03
胃肠道肿瘤是我国临床上比较高发的恶性肿瘤类型之一，其中多数为胃癌和大肠癌。由于现代影像学技术以及医疗技术的提高，目前该疾病多数应用手术进行治疗，但是患者在进行手术的时候本身的血液会发生高凝，血管壁发生损伤造成血液淤滞[1]。由于在术前需要禁止饮水，患者在术前会产生焦虑抑郁的情绪，而且手术时间长，术后会发生应激情况，从而导致术后的深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）形成率升高。根据专家研究发现，癌症患者DVT的发生率是正常人的5～7倍，而且超过35%的患者在肿瘤活动期内或是术后的30 d内发生DVT，甚至有些患者在术后90 d内仍然会有发生DVT的风险[2]。如何有效预防DVT的发生一直是临床上比较热门的话题，近些年来，我国临床上也研究出不同的护理方法来针对DVT的发生[3]。由于常规护理涉及范围较广，在细节处有不足，会增加患者出现并发症的概率。现威海市中心医院根据低分子肝素钙联合风险等级护理对胃肠道恶性肿瘤患者术后DVT的影响进行观察试验和分析讨论，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2020年7月～2021年7月威海市中心医院收治的120例胃肠道恶性肿瘤患者，使用随机数表法分为对照组和观察组，每组60例。观察组患者男41例，女19例;年龄27～65岁，平均年龄（43.25±5.41）岁;大肠癌患者19例，胃癌患者41例。对照组患者男35例，女25例;年龄30～74岁，平均年龄（45.87±4.55）;大肠癌患者24例，胃癌患者36例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。患者以及家属对研究知情同意，自愿签署知情同意书。本研究经威海市中心医院医学伦理委员会审核批准。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准：①肿瘤未出现转移;②均采用手g治疗方法;③生存期大于3个月;④无其他腹部手术史;⑤术前没有进行放化疗;⑥在术前没有DVT史，且血常规和凝血功能均正常;⑦沟通能力正常;⑧无酗酒、药物过敏或者成瘾现象。
排除标准：①意识障碍者以及其他神经系统疾病;②严重精神疾病。③肝肾功能不全;④术前丧失行动能力。
1.3 方法
对照组患者使用低分子肝素钙联合常规护理方法进行护理。对于有极高概率发生DVT风险的患者，在床头做好标记，并且采用间歇式充气加压仪器防止DVT形成，同时还要观察患者的下肢有无浅静脉成条索状的疼痛感，或者是成条索状的充盈情况[4]。严密观察患者的心率、咳嗽、面色以及咯血情况，防止发生肺部栓塞。如果发现疑似DVT，要及时通知主治医师，并嘱咐家属不要盲目对血栓位置进行按摩。使用4 000～6 000 IU低分子肝素钙（生产企业：意大利阿尔法韦士曼制药公司，注册证号H20090248，规格：0.3 mL∶
3 200 IUaXa），皮下注射，1次/d，连续5 d。治疗时，工作人员要每天对患者进行观察，看有无出血现象，嘱咐患者和家属在活动的过程当中要避免发生跌摔和碰撞，及时查看凝血的结果。对照组护理干预时间为3个月。
观察组患者在对照组方法的基础上使用风险等级护理进行干预。（1）DVT发生风险评估。术后6 h评估患者DVT发生风险，依据每一处风险等级的不同使用不同的护理方式进行干预，要给予患者积极的预防措施，形成规范化和完整化的DVT预防的流程。（2）等级护理。①低危患者：低危患者要进行严密观察，看患者是否出现DVT的征象，在手术之后要抬高双下肢约30°。对患者及其家属进行健康宣教，加强健康教育，讲解DVT发生的原因、症状、危险因素以及针对性的预防措施[5]。向患者科普预防DVT的重要性，引起家属和患者在思想心理上的重视。多与患者沟通，理解患者内心的担忧和恐惧，及时消除患者恐惧、紧张的心理。患者的生命体征稳定之后要鼓励患者多进行下肢运动，包括踝关节的屈伸运动等。协助患者做足内外翻转运动，10次/min。对腓肠肌、肱四头肌、肱二头肌进行按摩，对臀大肌进行收缩训练，2次/d。测试同一部位双下肢的周径，并进行记录。该类患者每24小时进行一次风险评估，出院之后不给予预防措施[6]。②中危患者：床头的警示标志改成黄色，对患者进行急性疾病知识科普和生活健康指导，使用弹力袜对其进行锻炼，弹力袜的码数需要根据患者的小腿围来决定，并且在使用过程中嘱咐患者每天脱下两次，脱下的时间总体不超过30 min，还需要观察患者的皮肤以及足背动脉搏动的情况。术后要嘱咐患者绝对静卧休息，术后1 d使用气压式驱动器活动双下肢，并且使用42 ℃左右的温热毛巾敷在患处[7]。该类患者每8小时进行一次风险评估，出院之后要给予10 d的预防措施。③高危患者：在床头挂高危的红色指示牌。在手术之前使用弹力袜，每天脱下两次的时间不超过30 min。术后患者要绝对卧床休息，加强对便秘的预防，禁止食用辛辣食品和按摩刺激血栓。对患者建立中心静脉血管的通路，持续严密监测心静脉压，随时做好抢救的准备[8]。记录患者每小时的尿量，对该类患者每4小时进行一次风险评估，以及检测一次血常规和生化检验。该类患者在出院后的30 d内进行DVT的治疗措施，主要是在门诊治疗。④极高危患者：及时通知专家组进行评估，并且进行用药指导，其他相对措施与高危患者相同。风险护理需进行3个月。
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1.4 观察指标
①观察患者凝血指标。术后1 d、7 d采集患者空腹外周静脉血3 mL，检测D-二聚体、血小板计数（PLT）、纤维蛋白原（FIB）。②检查DVT的发生情况。术后60 d对患者进行多普勒超声检查，观察深静脉血管颜色，看是否有血栓形成，先进行二维彩超检查、再进行彩色多普勒超声检查，观察血液流动的充盈情况并且测量静脉血的流速。③比较两组患者出血、压疮等不良反应发生情况，不良反应发生率=（出血+压疮）例数/总例数×100%。④患者满意度情况。采用威海市中心医院自制问卷调查，总分100分，评分越高患者满意度越高。
1.5 统计学分析
使用SPSS 20.0软件对数据进行统计学分析，计量资料用（x±s）表示，行t检验;计数资料用[n（%）]表示，行χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 勺榛颊吣血指标比较
术后7 d，观察组患者FIB、D-二聚体、PLT凝血指标低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组患者下肢症状、腹腔引流量以及DVT发生率比较
观察组患者下肢肿胀率、下肢疼痛率、DVT形成率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者腹腔引流量高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 两组患者不良反应发生情况及满意度比较
观察组患者不良反应发生率与对照组患者比较，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者满意度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
3 讨论
胃肠道恶性肿瘤多发于老年人，而且手术时间长，创伤大，在术后容易发生纤溶系统紊乱和凝血功能障碍，导致患者术后静脉血呈现出一种高凝的状态，所以老年人属于DVT的高风险人群[9]。DVT是卧床患者最常见的并发症和死亡原因[10]。虽然大多数DVT患者没有症状或者是有一些下肢压痛、疼痛，但是该疾病可以扩张到整个肢体的静脉主干中。其中还有高于21%的血栓可能会脱落导致患者发生肺栓塞，危及患者的生命。在临床中通常使用药物来预防患者出现DVT。低分子肝素钙是依赖性凝血酶抑制剂，在血液中不容易和血小板因子结合，可有效抑制由凝血酶引起的血小板凝聚，以便促进内皮细胞释放组织纤溶酶原激活剂。相关研究表明，低分子肝素钙能够预防肠道恶性肿瘤患者术后发生DVT[11-12]。在临床研究中，单纯依靠低分子肝素钙无法完全预防DVT的发生，除使用药物之外还要使用其他干预方法。
目前，风险管理护理是临床上新出现的一种护理方法，经过临床试验之后逐渐广泛使用起来[13]。根据威海市中心医院之前的调查显示，目前人们普遍对DVT的认识度比较低，预防意识也比较淡薄。在本研究中，观察组患者的各项凝血指标均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），说明该方法能够降低患者的凝血指标，从根本上降低患者DVT发生率。同时观察组不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），说明低分子肝素钙联合风险等级护理是安全、可靠、有效的。在胃肠道恶性肿瘤患者中，大多数患者对于DVT缺乏一定的了解，在本研究中，还采用了健康宣教的方法，帮助患者了解DVT，让患者明白DVT的危险性，以便增加患者和其家属的警觉性，提高预防的意识，使护理治疗工作更加有效[14]。目前，多数患者对DVT的认知程度较低，防范意识较弱，本次研究中将DVT健康宣教与常规护理相结合，让患者知晓疾病的注意事项，提升患者和家属预防DVT的能力，从而发挥协同护理的作用。风险等级护理在临床中对预防患者术后形成DVT中有积极意义[15]。
综上所述，低分子肝素钙联合风险等级护理能够有效改善胃肠道恶性肿瘤患者的凝血指标，还能减少不良反应发生率，提高患者对护理的满意度，值得临床应用。
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