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股静脉置管术并发深静脉血栓1例

来源:用户上传      作者: 徐亚沛 吴宪鸣

  [关键词] 中心静脉置管术;并发症;深静脉;血栓
  [中图分类号] R619+.2 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721(2012)03(a)-0135-01
  
  股静脉置管术为肾内科的一项基本操作,通过静脉导管可以行血液透析、免疫吸附、监测中心静脉压,满足长期静脉输液、静脉高营养等治疗的需求。但其并发症较多,如穿刺部位血肿、感染、导管残端遗留血栓等,其并发严重的深静脉血栓少有报道。本文阐述系统性红斑狼疮患者股静脉置管后并发深静脉血栓1例,同时总结了深静脉血栓形成原因,并探讨减少血栓并发症的干预措施。现报道如下:
  1 临床资料
  患者,女性,37岁,2009年8月20日因眼睑及双下肢水肿2个月加重10 d于当地医院住院治疗,当时患者无少尿,诉脱发及双膝关节疼痛,无口腔溃疡及面部红斑,既往无乙肝及风湿性疾病病史。当时查体:血压130/80 mm Hg,神志清,精神可,皮肤黏膜无皮疹,眼睑轻度水肿,心肺未闻及异常,腹饱满,移动性浊音阳性,双下肢轻度水肿。辅助检查,血常规:白细胞9.87×109/L,中性粒细胞74.4%,HB 101 g/L,血小板126×109/L;尿常规:蛋白2+,潜血3+,24 h尿蛋白定量:1.48 g/d,血白蛋白34.1 g/L;彩超提示:双肾实质回声增强,免疫学检查:抗ds-DNA抗体阳性,1:45阳性,ANA阳性,抗Sm抗体阳性,免疫球蛋白IgG 15.01 g/L;IgA 1.93 g/L;IgM 1.07 g/L;C3 0.23 g/L;C4 0.11g/L;血沉 12 mm/h;类风湿因子 1 IU/ml;CRP 1 mg/L;凝血酶原时间9.5 s;纤维蛋白原含量 2.33 g/L;活化部分凝活酶时间24.4 s,凝血酶原时间0.72 s 凝血酶时间14.7 s,D二聚体0.4 mg/L;肾穿刺病理类型:Ⅱ型狼疮性肾炎(系膜增生性狼疮性肾炎),诊断为系统性红斑狼疮,狼疮性肾炎Ⅱ型,于2009年9月4日行右股静脉深静脉置管术,术后行免疫吸附治疗,患者因水肿缓解不佳遂于2009年9月12日转入本院,入院时查体:眼睑及双下肢水肿,右下肢较左下肢为重,置管处无红肿发热,无渗出物,考虑右下肢静脉血栓可能,急行凝血指标检查,同时行彩超提示:髂股静脉后壁可见一55×3 mm中等回声物,形态不规则,边界尚清,中等回声物处血流束变细,诊断:右侧髂股静脉血栓形成,遂嘱患者卧床,同时应用低分子肝素 5 000 U 皮下注射抗凝,考虑栓子较大,脱落可致肺栓塞等危及生命,故行下腔静脉滤器植入术,术后应用尿激酶经右侧足部静脉滴注溶栓治疗,1周后患者水肿缓解,行彩超提示血管内无回声物,血流通畅,且无胸闷气短等肺栓塞症状。之后给予糖皮质激素及环磷酰胺抑制炎症与免疫反应治疗,患者病情好转后出院,院外长期门诊随诊。
  2 讨论
  深静脉血栓是中心静脉置管的常见并发症,发生率为2%~26%[1],ICU患者33%静脉血栓阳性,约15%与中心静脉导管有关[2],管壁血栓脱落可致肺栓塞等而危及生命,因此临床医生应明确血栓形成的原因及预防等。导管血栓形成原因:(1)血管壁的损伤。如反复穿刺所致的血管内皮损伤,产生白细胞趋向性因子,使白细胞移向血管壁。内皮细胞层出现裂隙,基底膜的内膜下胶的显露,均可使血小板移向血管内膜,导致凝集过程的发生[3]。(2)凝血功能异常。高凝状态可增加血栓发生的风险。(3)血流动力学异常。如长期卧床导致血流速度减慢,导管漂于股静脉内出现涡流促进血栓形成。(4)导管直径。Grove认为导管直径粗细与血栓有密切关系,直径粗且血管细者,血栓形成概率就高[4]。
  因此,作为临床医生应做到:(1)操作者应熟悉静脉及其周围组织的解剖,掌握正确的进针角度和方向,置管应稳、准、快,避免盲目的反复穿刺,必要时可于彩超定位下置管,可提高成功率。(2)护理。①冲洗及封管,每次用管前0.9%氯化钠溶液冲洗导管,用后0.9%氯化钠溶液脉冲式冲管,并用肝素盐水封管。若长期保留导管而近期不用者,亦用0.9%氯化钠溶液冲管2次/周,并按要求封管。②严密观察,穿刺部位每周换药2次,注意观察置管处有无红、肿、热以及有无液体渗出,观察下肢有无水肿,若置管一侧下肢较对侧肿胀,考虑血栓的可能,可行彩超证实。及时发现管路受压、打折等,若管路打折可在严格消毒导管周围皮肤后,通过原穿刺点,可以多次换管[5]。Michaels等[6]建议导管留置时间1~2周。(3)血栓并发症的处理:①卧床休息。②抗凝,低分子肝素抗凝。③溶栓,若无禁忌,可行尿激酶溶栓治疗,本患者从右足部静脉滴注尿激酶,同时在膝部用止血带扎紧,以促进含高浓度尿激酶的浅静脉血液流入深静脉,从而达到更佳的溶栓效果。对于有深静脉血栓并可能有肺栓塞的高危患者可安装静脉滤网。④手术治疗,风险大,死亡率高,仅在内科治疗无效时选用。
  深静脉血栓具有其隐匿性,若发现不及时,轻易拔管,可致肺栓塞等危及生命,增加患者的治疗风险和治疗费用,也是医疗纠纷的隐患,因此医生应该重视深静脉血栓,深静脉血栓重在预防,及早发现,减少血管栓塞并发症。
  [参考文献]
  [1] 马连池,郁烨. 浅谈经外周静脉留置中心静脉导管的并发症原因及应对措施[J]. 中国现代医药杂志,2008,10(3):105-106.
  [2] Mc-Gee DC, Gould MK. Preventing complication of central venous catheterization[J]. N Engl J Med,2003,348(12):1123-1133.
  [3] Veenstra DL,Saint S,Saha S,et al. Efficacy of antiseptic-impregnated central venous catheters in preventing catheter-related bloodstream infection:a meta-analysis[J]. JAMA,1999,281:261-2671.
  [4] Bozzetti F,Matiani L. Central venous catheter complications in 447 patients on home parenteral nutrition:an analysis of over 100 000 catheter days[J]. Clinical nutrition,2002,21(6):475-85.
  [5] 赵小平,谭耀坤.深静脉留置导管时间与感染关系的研究[J]. 右江民族医学院学报,2002,24(6):855-856.
  [6] Michals,Berkoben. Vascular access for hemodialysis in clinical dialysis[M]. Nissanso. MCGRaw-Hill companys,2005:27-28.
  (收稿日期:2012-01-16)


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