脾切除\贲门周围血管离断术后门静脉血栓形成诊治分析
来源:用户上传
作者: 李博 于彦章 赵华 陈昕 徐涛 时红光
作者单位：466000 河南省周口市中心医院
通讯作者：李博
【摘要】 目的 探讨脾切除、贲门周围血管离断术后门静脉血栓形成的原因及诊治方法。方法 笔者所在医院2008年1月～2010年12月3年内收治的行脾切除、贲门周围血管离断术患者62例，其中术后出现门静脉血栓4例，分析其临床资料。结果 脾切除、贲门周围血管离断术后门静脉血栓的发生率为6.5%（4/62）,4例患者化验室检查均出现血小板升高、白细胞增多、D-D 二聚体检测阳性和凝血功能异常，经增强CT检查确诊为门静脉血栓。通过抗凝血、溶栓治疗好转。结论 脾切除、贲门周围血管离断术后门静脉血栓的形成涉及因素很多，但及时确诊并进行抗凝治疗可以有很好的效果。
【关键词】 脾切除； 贲门周围血管离断术； 门静脉血栓
脾切除、贲门周围血管离断术后形成门静脉血栓（ portal vein thrombosis, PVT ）,及时的诊断和治疗比较困难。笔者所在医院2008年1月～2010年12月3年内收治的行脾切除、贲门周围血管离断术后出现门静脉血栓4例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 笔者所在医院2008年1月～2010年12月3年内收治的行脾切除、贲门周围血管离断术的患者62例，男34例，女28例，年龄34～ 68岁（ 平均46 岁）。临床诊断为肝硬化门静脉高压症。术后4例出现门静脉血栓。
1.2 临床症状及辅助检查 4例术后发生门静脉血栓患者均出现了不同程度发热、腹痛、腹胀及恶心、呕吐等症状，进行彩色多普勒超声检查、增强CT 检查，能够发现血栓多分布于门静脉和脾静脉，可见脾静脉的盲端增粗。4例术后发生门静脉血栓患者的实验室检查情况见表1。
1.3 治疗方法 脾切除、贲门周围血管离断术后确诊门静脉已形成血栓的患者立即进行低分子量肝素钠静脉输注的抗凝治疗，2 次/d，血栓较重者并用尿激酶静脉滴注，进行溶栓。1～2 周后，取消静脉滴注，口服小剂量阿司匹林预防凝血。
表1 4例术后发生门静脉血栓患者的实验室检查结果
2 结果
脾切除、贲门周围血管离断术后门静脉已形成血栓的4 例患者均好转出院。
3 讨论
脾切除、贲门周围血管离断术后门静脉血栓形成的原因非常复杂，大多认为与门静脉系统血流动力学变化、凝血状态、门静脉系统局部血管的病理变化、手术对局部血管机械损伤、手术结扎时形成血管盲端、不合理使用凝血药物及局部区域炎症有关【sup】［1，2］【/sup】。
脾切除后脾静脉呈一盲端，该部位血流缓慢并有湍流形成，术中手术器械的钳夹、挤压造成脾静脉内膜损伤，胶原纤维暴露，激活凝血系统形成脾静脉血栓，并可向门静脉主干蔓延。脾静脉越粗，形成残留盲袋血栓的机会越大。因此，脾切除后血流动力学发生了改变，血流变得缓慢并在一定部位出现湍流，这两种现象在门静脉系统血栓形成中具有重要作用【sup】［3］【/sup】。本文所述的4位病例在进行影像学检查确诊时，均出现了脾静脉明显的增粗，形成了血栓。在肝硬化门静脉高压症行脾切除、贲门周围血管离断术后，很难能够成功预防血栓形成。但是，术后应严密监测患者的凝血状态和血小板计数。脾切除后绝大多数患者血小板迅速升高，在 2周左右达峰值，以后逐渐降低。如果血小板计数＞600×10【sup】9【/sup】/L，应行抗凝祛聚疗法，包括口服潘生丁和阿司匹林、静脉滴注低分子右旋糖酐及皮下注射低分子肝素等，可防止血栓形成或血栓进一步增大。
血小板数量和质量出现异常是脾切除、贲门周围血管离断术后门静脉血栓形成的另一主要致病因素。当脾切除后，血小板浓度增高，有时可高达2倍以上，血小板浓度的高峰一般出现在术后1～2周内,约持续1周或更长。笔者所在医院脾切除、贲门周围血管离断术后无门静脉血栓形成的58例中，在术后进行复查时，血小板值均没有过于增高者；血栓形成的4例患者血小板数均大于500×10【sup】9【/sup】 /L。另有报道，纤维蛋白原（ Fg ）、PC 活性、D-D 二聚体均于手术后1 周内呈现上升趋势，而于术后1～2 周又呈现下降趋势，提示血液系统的高凝状态于术后1 周左右到达高峰【sup】［2］【/sup】。本组4例血栓患者D-D 二聚体均阳性，表明D-D 二聚体的检测有助于血栓性疾病的诊断和治疗【sup】［4］【/sup】。蛋白C及纤溶酶原均在肝脏合成，由于肝硬化门静脉高压患者肝脏合成蛋白质的功能降低，其产生的抗凝血酶低下，血液处于高凝状态。说明肝炎后肝硬化并脾亢患者中，血栓形成与凝血及抗凝机制的改变存在更为密切的相关性。此外，当肝细胞大量坏死，内毒素和组织因子释放也可增加血栓形成。脾切除后过多使用促血小板聚集和全身抗纤溶等止血药物，可能是血栓形成的外加因素【sup】［5］【/sup】。临床医生应对脾切除、贲门周围血管离断术后发生门静脉血栓提高认识和警惕。本院的这4 例患者血栓形成时均出现了不同程度发热、腹痛、腹胀及恶心、呕吐等症状，但临床表现缺乏特异性，当患者术后出现不规则或持续不明原因的发热及腹水增加且消退较慢等症状时，临床医生要警惕此症的可能，并进行影像学确诊。B超检查方法简便、结果可靠、无创伤，可作为常规术后复查。术后及时复查血常规、PT 及凝血功能等对诊断也有重要意义。无论是外伤行脾切除还是因门静脉高压症、脾脏功能亢进行脾切除、贲门周围血管离断术，手术中都要进行彻底的止血【sup】［6］【/sup】。术后尽量少用或不用止血药。有临床医生甚至提倡脾切除术后常规应用低分子肝素。术后补足液体，维持有效血容量，改善微循环；预防性使用抗生素；积极治疗原发病和合并症，也有助于预防门静脉血栓形成。血小板增高时可用阿司匹林和双嘧达莫等抗血小板药；恢复期早期适当下床活动等都对预防血栓形成有积极作用。一旦血栓形成应及早使用低分子肝素、尿激酶等进行溶栓抗凝治疗。
参 考 文 献
［1］ Yoshida M, Watanabe Y, Horiuchi A, et al. Portal and splenic venou sthrombos is after splenectomy inpatients w ith hypersplenism.Hepatogastroen terology, 2009,56（90）:538 -541.
［2］ 柯茂林,黄韬,王国斌.脾切除后门脉系统血栓形成的相关因素分析.中华肝胆外科杂志,2005,11（5）:348-350.
［3］ 陈强谱,杜敏庆,边风国,等.断流术病人的血液流变学变化.中华实验外科杂志,1995,12（1）:21-22.
［4］ 邓美海,邓鹏,刘波,等.D-二聚体对门静脉高压症术后门静脉血栓形成的早期预测价值.中华实验外科杂志,2006,23（6）:1293-1295.
［5］ Soyer T,Ciftci AO,Tanyel FC,et al.Portal vein thrombos is after splenectomy in pediatric hematologic disease:risk factors, clinical features, and outcome. J Pediatr Surg, 2006,41（11）:1899-1902.
［6］ 马秀现,于博凡,孙玉岭,等.广泛门静脉系血栓形成的诊断与治疗:附10例报告.中国普通外科杂志,2010,19（6）:651-654.
（收稿日期：2011-04-14）
（本文编辑：陈丹云）
转载注明来源:https://www.xzbu.com/6/view-2467647.htm
