醒脑静治疗蛛网膜下腔出血临床疗效观察

来源:用户上传      作者: 何渊 张军亚 贾纪云

　　作者单位：461000 河南省许昌市人民医院
　　通讯作者：何渊
　　【摘要】 目的 探讨醒脑静治疗蛛网膜下腔出血（SAH）的方法和疗效。方法 随机将76例SAH患者分为醒脑静组（40例）和对照组组（36例）。对照组应用常规药物包括尼莫地平,醒脑静组在常规药物治疗基础上加用醒脑静治疗。行经颅多普勒（TCD）动态检测大脑中动脉、颈内动脉颅外段的平均血流速度及脉动指数,评定治疗效果。结果 醒脑静组的脑血管痉挛（CVS）发病率明显低于对照组（P<0.05）,持续时间也明显缩短（P<0.05）。第7 d及第10 d时醒脑静组平均血流速度（VMCA）较对照组有明显降低（P<0.05）,两组间脉动指数（PI）值无明显差异（P>0.05）。结论 醒脑静可显著降低SAH患者的大脑中动脉血流速度（MCA）,降低CVS发生的频率,缩短CVS持续时间,减弱CVS的强度,认为醒脑静治疗对防治CVS有显著作用。
　　【关键词】 醒脑静； 蛛网膜下腔出血； 脑血管痉挛； 经颅多普勒
　　To observe the protective effect of Xingnaojing on subarachnoid hemorrhage HE Yuan,ZHANG Jun-ya，JIA Ji-yun.The People's Hospital of Xuchang,Xuchang 461000，China
　　【Abstract】 Objective To study the protective effect of Xingnaojing on subarachnoid hemorrhage.Methods 76 patients were divided into two groups randomly: control group and Xingnaojing group,based on the routine treatment,Xingnaojing was used for brain protection.TCD evaluation was performed.Results Xingnaojing caused a significant reduction in the incidence rate and maintain time of CVS in Xingnaojing group.In Xingnaojing group,VMCA was significantly lower than control group（P<0.05）,especially on the seventh and tenth day,but PI had not significantly difference between two groups.Conclusion Xingnaojing could significantly slow the blood flow velocity of MCA,decrease the incidence rate of cerebral vasospasm.It may provide brain protection on CVS.
　　【Key words】 Xingnaojing; Subarachnoid hemorrhage; Cerebral vasospasm; Transcrainal Doppler
　　
　　蛛网膜下腔出血（SAH）是一种常见的脑血管病，SAH后导致高病死率的首要原因就是脑血管痉挛（CVS）。近年来醒脑静在脑出血、颅脑外伤等治疗中的运用显著提高了治疗效率，明显改善了患者的预后［1,2］。笔者所在科室2007～2010年对部分SAH患者在常规治疗基础上运用醒脑静治疗，取得了满意疗效，现报告如下。
　　
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选择2007年3月～2010年4月在笔者所在医院住院的76例SAH患者为研究对象，SAH诊断均符合第四届全国脑血管病会议制定的标准，且均经头颅CT和腰穿检查证实。除外恶性肿瘤、感染性疾病、免疫性疾病及血液系统疾病。随机将76例患者分为醒脑静组（40例）和对照组（36例）。对照组男20例，女16例，年龄22～65岁，入院时Hunt-Hess分级为Ⅰ～Ⅳ级。醒脑静组男22例，女18例，年龄23～62岁，Hunt-Hess分级为Ⅰ～Ⅳ级。两组患者年龄、性别、发病及治疗时间、入院时Hunt-Hess分级等差异无统计学意义，具有可比性。
　　1.2 治疗方法 对照组应用降低颅内压、止血、预防脑血管痉挛等药物治疗,其中尼莫地平注射液20 mg持续静脉滴注，1次/ d；治疗组加用醒脑静注射液（河南天地药业有限公司生产）20 ml静滴，1次/d；两组患者均连续用药14～21 d。
　　1.3 判断脑血管痉挛（CVS）的指征 （1）大脑中动脉（MCA）平均血流速度（VMCA）>120 cm/s或与颈内动脉颅外段之比>3作为诊断MCA血管痉挛的标准；（2）临床症状出现偏瘫、失语及意识障碍或CT见低密度区。符合（1）和（或）（2）者诊断为CVS。据VMCA对CVS进行临床分级：VMCA 120～140 cm/s为轻度痉挛，VMCA l40～200 cm/s为中度痉挛，VM-CA>200 cm/s为重度痉挛。
　　1.4 检测指标 对醒脑静组和对照组患者发病第1、3、7、10、14天分别进行TCD检测。首次TCD检查在发病后48 h内进行，应用经颅多普勒仪测定大脑中动脉（MCA）血流速度、颈内动脉颅外段的平均血流速度及脉动指数（PI）。应用多参数监护仪监测血压、脉搏、呼吸、动脉血氧饱和度。
　　1.5 统计学分析 应用SPSS 12.0统计软件对数据进行处理，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
　　
　　2 结果
　　2.1 两组CVS比较 对照组出现CVS 8例（32%），醒脑静组2例（8%），醒脑静组的CVS发病率明显低于对照组（P<0.05）。醒脑静组2例CVS均为轻度；而对照组10例中轻度5例，中度2例，重度1例。对照组CVS平均持续时间为（10.6±6.5） d，醒脑静组为（7.4±3.8） d，醒脑静组CVS的持续时间较对照组明显缩短，差异有统计学意义（P<0.05）。
　　2.2 两组VMCA及PI比较 第7天及第10天醒脑静组平均血流速度（VMCA）较对照组有明显降低（P<0.05），两组患者PI值差异无统计学意义（P>0.05）;不同测量时间的PI值差异无统计学意义（P>0.01），第3天两组的PI值开始逐渐降低，第7天时降至最低，此后逐渐升高。见表1，表2。
　　
　　表1 两组患者VMCA比较（x±s）
　　
　　注：与对照组比较，*P<0.05
　　表2 两组患者PI比较（x±s）
　　
　　3 讨论
　　醒脑静是中药安宫牛黄丸的精制静脉注射液，是芳香化浊、清心利窍的代表方剂，主要成分有麝香、冰片、栀子、郁金等。其中麝香辛温开窍、辟秽通络；冰片助麝香开窍醒脑；郁金为化痰开窍、行气开郁之要药；栀子助君药清热解毒。四药合用，具有开窍醒脑、安定神志、清热解毒、镇惊止痛的作用。醒脑静治疗脑血管疾病的疗效已为大量临床实践证实。研究发现醒脑静注射液有减轻脑水肿、降低颅内压、改善脑缺氧、使神经细胞损害减轻等作月。醒脑静注射液对脑出血患者血液中TNF-a、IL-1、IL-6有抑制作用［3,4］。林森等［5］通过全面收集全世界范围内醒脑静注射液治疗脑出血的随机对照试验（RCT），并按Cochrane协作网推荐的方法进行系统评价，醒脑静注射液有减少脑出血患者死亡、依赖的趋势，能改善患者的神经功能缺损。

　　蛛网膜下腔出血是一种常见的出血性脑血管病，导致高病死率的首要原因就是CVS，17%～40%的患者深受其害。即使使用最佳疗法仍会有15%～20%的患者因并发CVS而发生卒中或死亡［6］。在目前西医治疗效果不够满意的情况下，探讨中药醒脑静对提高蛛网膜下腔出血患者的治愈率，降低致残率有重大意义。
　　本研究结果显示，醒脑静组的CVS发病率明显低于对照组（P<0.05），持续时间也明显缩短（P<0.05）。第7天及第10天时醒脑静组平均血流速度（VMCA）较对照组有明显降低（P<0.05）。醒脑静不但可以降低CVS高峰期的血流速度，且可缩短CVS高峰期持续的时间，从而减少CVS的发病率。笔者选择发病后48 h内应用醒脑静治疗，持续14～21 d，结果显示醒脑静对防治CVS有效，可作为SAH后防治CVS发生和发展的一种有效方法。
　　脑血管痉挛发展过程中的发病机制尚不十分明了。目前大多数学者认为SAH后血管内皮细胞产生的ET可能是导致脑血管痉挛的一个主要因素。ET与特异受体结合后，激活鸟苷酸环化酶，开放钙通道，造成大量钙离子内流，产生血管痉挛；还可能与PKC激活、MAPK家族（ERK1/2）、RhoA／Rho激酶激活及EGFR-PTK转活途径有关。正常状态下NO和ET是一对相互拮抗、相对平衡的内皮细胞因子，维持着正常的脑血管舒缩功能。ET是内皮细胞衍生性血管收缩因子，NO为内皮细胞衍生性血管舒张因子。Sadamitsu等［6］发现动脉瘤患者术后1～3 d的血浆NO含量降低，而术后5～7 d血浆NO含量回升，脑血管痉挛组术后1～3 d血浆NO的平均含量明显低于术前。Kessler等［7］分析SAH患者血浆和脑脊液中ET-1并均进行脑血管造影检查，发现出现脑血管痉挛的患者的ET-1含量明显高于正常组。研究提示SAH后ET的增加是引起迟发性脑血管痉挛关键因素之一，在SAH后脑血管痉挛中的作用同样受到重视。翁超明等［8］发现醒脑静治疗脑梗死患者后ET、TNF-α、NO水平较对照组有显著差异，证明醒脑静在治疗急性缺血性脑卒中患者的临床疗效是通过多种途径起到神经元保护作用。李惠萍等［9］发现醒脑静注射液可通过调节ET/NO平衡减轻脑缺血，保护脑损伤。王万铁等［10］发现醒脑静能提高家兔脑缺血再灌流损伤时机体血浆和脑组织NO水平、降低ET水平，从而发挥抗脑缺血再灌注损伤作用。所以，笔者推断醒脑静可能通过影响NO和ET水平从而发挥降低CVS的作用，而醒脑静降低CVS的作用机制仍有待进一步研究。
　　
　　参考文献
　　［1］ Nazli D, Mayer S.Cerebral vasospasm after subaracnoid hemorrhage.Curr Opin Crit Cat, 2003,9:11-119.
　　［2］ 耿宝剑.醒脑静注射液治疗脑出血疗效观察.现代中西医结合杂志,2003,12（21）:120.
　　［3］ 李保平,马金叶.醒脑静注射液对脑出血后脑水肿的影响和疗效观察.河南大学学报（医学版）,2006,25（1）:136-137.
　　［4］ 陈坚,张素平,徐武华,等.醒脑静注射液对急性脑出血患者血中细胞因子水平影响的研究 .中国中西医结合急救杂志,2004,11（4） :224-261.
　　［5］ 林森,吴波,刘鸣.醒脑静注射液治疗脑出血的系统评价.中国循证医学杂志,2008,8（2）:93-96.
　　［6］ Sadamitsu D,Kuroda Y,Nagamitsu T,et al.Cerebrospinal fluid and plasma concentrations of nitric oxide metabolites in postoperative patients with subarachnoid hemorrhage.Crit Care Med,2001,29:77-79.
　　［7］ Kessler IM, Pacheco YG, Lozzi SP,et al.Endothelia-1 levels in plasma and cerebrospinal fluid of patients with cerebral vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage.Surg Neurol，2005,64（1）:2-5.
　　［8］ 翁超明.芳香开窍法对脑梗塞患者神经元保护作用的研究.北京中医药大学学报，2001，24（6）：58-60.
　　［9］ 李惠萍,陈寿权.黄唯佳,等.醒脑静对急性脑梗死患者血浆ET和NO含量的影响.浙江中西医结合杂志，2006，16（8）：473-474.
　　［10］ 王万铁,陈寿权,徐正,等.醒脑静注射液对脑缺血再灌注损伤家兔一氧化氮和内皮素水平的影响.中国病理生理杂志,2001,17（8）:811-812.
　　（收稿日期：2011-05-20）
　　（本文编辑：梅宏伟）

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