动态小切口非超声乳化白内障术在扫盲中的疗效及应用推广

来源:用户上传      作者: 洪伟兰 廖润斌 黄月梅 黄国富

　　作者单位：516100 广东省惠州市博罗县人民医院（洪伟兰，廖润斌，黄月梅）；广东省中山大学中山眼科中心 （黄国富）
　　通讯作者：洪伟兰
　　【摘要】 目的 探讨动态小切口非超声乳化白内障术的操作方法及临床疗效。方法 593例（674眼）患者均行动态小切口非超声乳化白内障术，并对每例患者在摘取晶状体时的难易程度、术后切口的恢复情况、术后并发症发生情况以及视力恢复和散光情况进行观察和记录。结果 晶体一次成功取出率为（94.07%）；21眼行1针缝合（3.12%）；术后3 d视力恢复达0.3以上者629眼（93.32%）；手术前后分别测量患眼1mo角膜散光值分别为（0.82±0.50）D和（0.90±0.34）D，经比较无统计学意义（P>0.05）；术后并发症发生率为24.63%（166/674）。结论 动态小切口非超声乳化白内障术创伤小、操作简单，术后视力恢复快、散光小；操作过程中应注意手术方法，器械慢入轻出。
　　【关键词】 动态小切口； 非超声乳化； 白内障
　　
　　白内障是临床常见病，在我国也是致使视力残疾的主要病因之一，所统计因白内障而致盲患者在盲人中占50%［1］。小切口非超声乳化白内障术最早起源于1996年，具有术中时间短、术后散光小、治疗成本低等优点，逐渐被临床广泛应用［2］。同时，该术式操作简单，在基层医院也适用。为探讨动态小切口非超声乳化白内障术的操作方法及临床疗效，笔者选取本院593例（674眼）进行临床治疗，效果满意。现报道如下。
　　
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 入选患者男性328例（377眼），女性265例（297眼）；年龄最小48岁，最大87岁，平均（69.3±5.2）岁。患者术前均行常规眼科检查确诊为白内障，并参照SRK-Ⅱ公式计算出人工晶体的屈光度，选取合适度数的人工晶体植入。所有患者均排除手术禁忌证，包括：眼部及周围组织存在活动性炎症患者；由于全身性疾病而对手术无耐受力患者；同时存在其他类型较严重的眼病患者，比如玻璃体积血、视神经萎缩等。
　　1.2 方法 常规对患眼进行结膜和泪道的冲洗，散瞳，用药为复方托品酰胺眼水。表面麻醉采用爱尔凯因和浓度为2%的利多卡因，每隔5 min滴入一次，共2次。确定麻醉起效后，使用开睑器辅助开睑，并将其悬于上直肌，露出手术视野。先选取11点到2点的位置做以穹隆部为基底的结膜瓣，再取11点位置的角巩缘后方约2 mm处作为入刀顶点，分别向两侧的切线方向行对称切口，切口深度约为巩膜厚的1/3～2/3，长度约为5.5 mm，完成动态小切口的设计。用隧道刀潜行分离后再向两侧扩大分离，再使用穿刺刀取切口中间的隧道顶端以斜向刺进前房，黏弹剂注入后，用截囊针行环形撕囊或者是开罐式截囊，并使其充分水分离，再进一步调整切口使其达到内大外小的状态。此时需对黏弹剂注入后的晶状体锐位并转入前房，然后有效判断核的硬度和大小，若核较大且硬，需于切口两侧再行垂直状切口约1.5 mm，通过两侧潜行分离来扩大空间；若核较小且软，则原切口大小适中，可保持不变。注水，再使用晶体圈套器辅助核的娩出，在黏弹剂的保护理将人工晶体植入后，使用双腔管注吸完成黏弹剂的置换。最后恢复前房和缩瞳，令切口处闭合，个别患眼行1针缝合，地塞米松、庆大霉素结膜下注射，包扎患眼。
　　1.3 观察指标 对每例患者在摘取晶状体时的难易程度、术后切口的恢复情况、术后并发症发生情况以及视力恢复和散光情况进行观察和记录。角膜水肿的分级为0～4级：0级为患眼角膜未出现水肿；1级为患眼角膜出现局限性薄雾状的水肿问题，但角膜的内表面较光滑，且经观察虹膜的纹理较清晰易分辨；2级为患者角膜出现浅灰色的水肿现象，且内皮面有粗糙状、虹膜处纹理模糊不清；3级为患眼角膜出现弥漫性的灰色水肿，且内皮面已经恶化为龟裂状、虹膜的纹理几乎看不到；4级为患眼角膜呈乳白色的水肿，内皮纹理模糊不清，患眼眼内结构基本不可视，分辨不清。
　　1.4 统计学处理 采用SPSS 11.0统计学数据处理软件包，计数资料采用率表示，卡方检验；计量资料采用均值±标准差（x±s）表示，t检验。P<0.05为具有统计学意义。
　　
　　2 结果
　　593例（674眼）患者中，572例（634眼）行一次手术顺利取出晶状体，一次成功取出率为（94.07%）；其余21例（40眼）行隧道内碎核后，二次取出硬核。术后所有患眼手术切口均恢复良好，其中有21眼行1针缝合（3.12%）。术后3 d行患者视力检测，恢复达0.3以上者629眼（93.32%）。手术前后分别测量患眼1mo角膜散光值分别为（0.82±0.50）D和（0.90±0.34）D，经比较无统计学意义（P>0.05）。患者术后并发症发生率为24.63%（166/674），见表1。
　　表1 本组研究患者术后并发症发生情况（眼）
　　
　　3 讨论
　　在我国，有近四百万白内障患者致盲，且据统计此数据在不断上升，目前每年可新增约40万白内障患者［3］，因此对白内障的治疗确实意义重大。白内障目前医治的主要目的在于恢复患者视力、提升患者生活质量［4］，随着医疗技术的进步，目前临床的白内障手术方法也逐渐完善。
　　超声乳化技术已被临床证实具有散光小、切口小、患眼视力恢复快的特点［5］，但其设备特殊、操作技术水平要求较高，在中小型及基层医院较难普及；而传统的大切口囊外摘出手术又具有创伤大、缝合困难、易留瘢痕、并发症多等缺点；因此选取技术简单、创伤小、且基层医院普遍可以应用的动态小切口非超声乳化白内障术具有更加可行的临床作用［6，7］。动态小切口非超声乳化白内障手术的主要优点包括：（1）操作简单，易于上手，适应证广泛；（2）手术费用低，无需昂贵的设备辅助，适合在各大基层医院普及；（3）术中创伤小，易于愈合，且采用圈套器取出晶状体核减少了对患眼眼球的挤压，有更高的安全性；（4）巩膜隧道切口闭合性好，无需过多的缝合处理，术中易于前房深度的有效维持；（5）术后患眼视力恢复较快，且散光小［8］。在本组研究中可见，采用动态小切口非超声乳化摘除术后，患眼一次性取出晶状体率较高，切口恢复快，仅3.12%患眼行缝合术，且仅缝1针固定。本组研究24.63%患眼出现并发症，但经自行愈合或对症治疗均明显改善，与张春艳［9］的相关报道符合。
　　虽然动态小切口非超声乳化术在白内障治疗中具有明显的临床疗效，但手术方法和操作的得当性对于患者术后的康复也具有一定的影响。在本次手术操作中笔者总结出如下经验：（1）术前表面麻醉要全面，有家长认为麻醉可能对孩子的智力发育有所影响，这是不必要的，麻醉可以使患者在某段时间内意识及感觉均消失，这样可以大大减轻手术过程中的痛苦，赵旭阳等［10］在对白内障手术表面麻醉的研究中也提出，麻醉不会影响患儿的智力发育，具有安全性。（2）动态小切口不宜过厚，一般在距离角膜缘2 mm处即可，切口的切线长度最好少于6 mm。（3）术中经截囊针环形撕囊后，应充分水分离，以便于将残留的皮质抽吸干净。（4）在使用圈套器取核时应注意动作细微，避免对周围眼部组织的创伤，并以黏弹剂维持前房，轻压巩膜切口后唇，以便核体娩出；若晶体核相对较大，术中可适当切口扩大，目的是尽可能的将晶体核一次性取出。（5）术中注意操作慢入轻出，尽量减少手术器械进出前房的次数。（6）隧道制作时注意切口内大外小，尽可能使术后切口无缝合，自闭良好。（7）黏弹剂的作用是充分保护角膜及后囊膜；术中既要将黏弹剂注入核后，也要在核的豁口处少量注入，便于使松散的晶体核分离，进一步缩小核体；取核时碎块应尽量在黏弹剂的有效保护下娩出；若发现晶体置入后有碎核残留，也可使用黏弹剂将碎核冲出。
　　
　　参考文献
　　［1］ 宋良，孙宇飞.小切口非超声乳化白内障60例临床分析.中国实用医药，2010，5（23）：130-132.
　　［2］ 刘兵.小切口非超声乳化白内障手术并发症的分析与处理.中国医药指南，2010，8（25）：28-29.
　　［3］ 吴淑娟，曾志成.基层医院在临床路径下开展小切口非超声乳化白内障摘除手术的卫生经济学评价.国际眼科杂志，2010，10（11）：2171-2173.
　　［4］ 李娜，林晶民.小切口非超声乳化白内障手术的临床分析.中国社区医师，2010，12（258）：131-132.
　　［5］ Goh ES. Maximising safety of cataract surgery training：improving patient safety by reducing cataract surgery complication rates. Int J Health Care Qual Assur，2009，22（5）：535-546.
　　［6］ 高永明，张安平，高培刚.小切口白内障手术中应用晶状体圈匙碎核法临床报告.中国健康月刊，2010，29（7）：45-47.
　　［7］ 万超，刘宁宁，周斌，等.小切口非超声乳化白内障摘除术中水压法与圈套器法娩核的疗效比较.国际眼科杂志，2010，10（12）：2281-2283.
　　［8］ 边建军.白内障小切口摘除及人工晶体植入术临床效果观察.中国现代医生，2010，48（27）：140.
　　［9］ 张春艳.小切口非超声乳化白内障摘出术的研究.中国健康月刊，2010，29（4）：92-93.
　　［10］ 赵旭阳，曹观海.表面麻醉小切口非超声乳化白内障手术的临床效果分析及探讨.中外医疗，2010，33（33）：88-89.
　　（收稿日期：2011-05-31）
　　（本文编辑：王春芸）

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