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门静脉高压症患者的外科治疗分析

来源:用户上传      作者: 周建生 张会青

  [摘要] 目的:探讨肝硬化门静脉高压症患者手术的适应证、最佳时间及进行手术的最有效方式。方法:对2007年1月~2010年7月我院收治的60例门静脉高压症病例进行回顾性分析。结果:择期手术46例,急诊手术14例,行联合断流术9例,行选择性贲门周围血管离断术10例,行断流术加分流术40 例,同时行脾切除术40例。1例行肝癌手术切除的同时,施行脾切除加贲门周围血管离断术治疗。死亡2例。结论:对于非手术治疗失败的门静脉高压症患者,掌握适当的手术时机,选择合理的手术方式,可有效提高患者生存率,降低死亡率。
  [关键词] 门静脉高压症 断流术 分流术
  [中图分类号] R657.34[文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2011)02(b)-156-02
  Analysis on surgical treatment of patients with portal hypertension
  ZHOU Jiansheng, ZHANG Huiqing
  (The First People's Hospital of Yangquan City, Shanxi Province, Yangquan 045000, China)
  [Abstract] Objective: To investigate operation indication, the best time and the most effective of operation way of patients with portal hypertension. Methods: The author retrospectively analyzed 60 cases of portal hypertension in our hospital from January 2007 to July 2010. Results:46 cases were operated selective operation, 14 cases were operated emergency operation, 9 cases were operated combine with disconnection, 10 cases were operated splenectomy plus pericardial revascularization, 40 cases were operated disconnection and by-pass technique, 40 cases were operated lienectomy simultaneously. One case was operated liver cancer exairesis, splenectomy plus pericardial revascularization at the same time. Two cases were dead. Conclusion: Handle proper operation opportunity and select reasonable operation style can efficiently increase survival rate of patient and reduce mortality rate of portal hypertension patients who has non-operation treatment in the failure.
  [Key words] Portal hypertension; Disconnection; By-pass technique
  
  正常门静脉的压力一般为1.27~2.35 kPa(13~24 cm H2O,1 cm H2O=0.098 kPa)。门静脉的血流受阻、血液淤滞时,则引起门静脉系压力的增高。临床上表现有脾肿大和脾功能亢进、食管胃底静脉曲张和呕血、腹水等。具有这些症状的疾病称为门静脉高压症(portal hypertension),当形成门静脉高压症时,压力大都增至2.9~4.9 kPa(30~50 cm H2O)。门静脉高压症一般为肝硬化的主要合并症。肝硬化时,交通支开放,压力高的肝动脉血液流入压力低的门静脉,从而使门静脉压增高。门静脉系与腔静脉系之间的四个交通支中,最主要的是胃底、食管下段交通支。门静脉高压症常并发食管胃底静脉曲张并易导致破裂出血,且来势迅猛、出血量大、病死率高。笔者将我院2007年1月~2010年7月外科住院手术的60例门静脉高压患者的临床观察及治疗总结分析如下:
  
  1 资料与方法
  
  1.1 一般资料
  收集我院2007年1月~2010 年7月诊断为门静脉高压症的60 例患者,年龄26~69 岁,平均(42.36±5.07)岁;其中,男37例,女23例。肝炎后肝硬化48 例,酒精性肝硬化9 例,肝癌合并门静脉高压症1例,原因不明肝硬化合并门静脉高压症2例。肝功能分级采用Child分级标准[1]:A级24例,B级32例,C级4例。54例患者进行过药物和内镜一线治疗。择期手术46例,其中,包括预防性手术5例;急诊手术14例;行断流术14 例,其中,9例为急诊手术,5例为预防性手术;行断流术加分流术45 例,40例同时行脾切除术;1例行肝癌手术切除同时,施行脾切除加贲门周围血管离断术治疗。
  1.2 方法
  外科治疗门静脉高压症主要是预防和控制食管和胃底曲张静脉破裂出血。为了提高治疗效果,应根据患者的具体情况,采用不同的治疗方法。所有患者治疗方法均为手术治疗。其中,急诊手术14例,行联合断流术9例,包括4例Child C级患者,余5例行选择性贲门周围血管离断术。择期手术46例,41例行断流术加分流术,5例行选择性贲门周围血管离断术,其中,4例合并胆囊结石,同时行胆囊切除术;择期手术中有40例同时行脾切除术;余1例肝癌合并门静脉高压症,行肝癌手术切除同时,施行脾切除加贲门周围血管离断术治疗。
  
  2 结果
  
  对60例门静脉高压症患者均进行了外科手术治疗,死亡2例。其中,1例急诊贲门周围血管离断术后并发膈下脓肿;另1例择期行肝癌手术切除同时,行脾切除加贲门周围血管离断术后2个月死于肝功能衰竭。2例死亡病例均为
  肝炎后肝硬化Child C级患者。1例患者行联合断流术后3个月并发肠系膜血栓形成再次手术。余患者均出院。
  
  3 讨论
  
  手术治疗门静脉高压症仍然是重要手段,主要适用于曾有食管胃底曲张静脉破裂大出血,尤其是对于非手术治疗失败的患者。对于没有黄疸、没有明显腹水的患者(Child A、B级),发生食管胃底曲张静脉破裂大出血,经过复苏期处理和严格的内科治疗控制出血后,应争取及早或经短时间准备后即行手术。
  3.1 预防性手术
  对于预防性手术治疗,多数学者倾向于不做。因为对于肝炎后肝硬化患者来说,任何一种手术都会加重肝功能损害。本研究中5例为预防性手术,行选择性贲门周围血管离断术。5例患者均有重度食管胃底静脉曲张,镜下见曲张静脉表面有“红色征”,术后恢复良好。选择性贲门周围血管离断术,除了能确切地控制食管胃底曲张静脉破裂出血,保持肝脏门静脉的血液灌流外,还由于手术损伤较小,对患者的负担小,因此,手术死亡率也较低。相对于传统的贲门周围血管离断术,选择性贲门周围血管离断本能彻底离断所有的穿支静脉,同时完全阻断了胃底、贲门、食管下段曲张静脉的血流来源,断流彻底;因自发性分流侧支完整,改善了术后门静脉系统的高压状态,故能一定程度上避免由此而造成的在贲门周围重新形成侧支循环和曲张静脉,降低了术后再出血的发病率[2]。因此,贲门周围血管离断术,临床应用日益增多[3]。

  3.2 急诊手术
  本研究中行急诊手术14例,9例行断流术,其中,4例Child C级患者,1例急诊贲门周围血管离断术后并发膈下脓肿死亡。余5例行断流术加分流术,5例患者均为Child A、B级。Child C级患者不适合做分流术。肝功能分级及手术时机是决定门静脉高压症术后近期并发症及术后死亡率的两个最为重要的因素[4]。对门静脉高压症并食道静脉曲张破裂急性出血患者,有学者主张如肝功能尚好,应争取24 h内行急诊手术,可大大降低病死率及术后并发症[5]。积极的护肝治疗,改善肝功能,掌握手术时机,尽量控制急诊手术则是防治门静脉高压症术后并发症及死亡率的关键。
  3.3 择期手术
  择期手术46例中,行联合断流术或断流术加分流术45例,4例同时行胆囊切除术,40例同时行脾切除术。对肝功能分级ChildA、B 级患者笔者采用保留胃左动脉,吻合器横断食道的联合断流术。该术式完全阻断门奇静脉间相联系的头向侧支反常血流,即阻断胃左静脉主干及其属支:胃后静脉、胃短静脉及左膈下静脉,同时还阻断了食道下段肌层和黏膜下的曲张静脉,并且在贲门上3 cm处切除了部分曲张静脉的好发部位,使断流更彻底,同时又保留了胃左动脉,可防止断流术后的胃底坏死、吻合口瘘等并发症。与传统的断流术相比,该术式不用开胸,简化了手术步骤,提高了手术的安全性,降低了术后并发症。断流术加分流术即在同一术野中同时作断流术和分流术。断流术多采用贲门周围血管离断术,分流术采用肠腔静脉侧分流术,肠腔桥式分流术或脾肾分流术。此术式能适当降低部分门静脉压力,但又维持了门静脉的血供,以抵消贲门周围血管离断术的不利之处。有研究表明行断流术后虽然门静脉压力有所降低,但是对于肝脏门静脉的血供影响远远较分流术小,断流术能维持肝功能的相对稳定,从而保证了肝脏门静脉血液的供应,有利于肝细胞的再生和功能的改善,使得术后肝性脑病发生率降低[6]。因此,有学者认为“断流术加分流术”是有互补作用的[7]。本研究中肝癌合并门静脉高压症1例,行肝癌手术切除同时,施行脾切除加贲门周围血管离断术治疗,术后2个月死于肝功能衰竭。
  应该认识到,食管胃底曲张静脉一旦破裂出血,就有反复出血的可能,而每次出血必将损害已经受损的肝脏,死亡率将明显增加。药物和内镜治疗仍为一线治疗,经过严格的内科治疗控制出血后,可根据患者病情采用手术治疗,对于急性大出血患者,如因非手术疗法无效而导致时间拖延变长,患者一般状况和肝功能情况会急剧恶化,到最后手术时,则手术死亡率极高。故如果经24~48 h非手术治疗出血未被控制,应根据患者情况施行急诊手术以挽救生命。总之,手术治疗应强调有效性、合理性和安全性,还应正确掌握手术适应症和手术时机。
  
  [参考文献]
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  [2]杨镇.选择性贲门周围血管离断术的发展与手术技巧[J].中国实用外科杂志,2009,29(5):450.
  [3]Garcia-Tsao G, Lim J K. Management and treatment of patients with cirrhosis and portal hypertension: recommendations from the department of veterans affairs hepatitis C resource center program and the national hepatitis C program [J]. The american journal of castroenterology,2009,104(7):1802-1829.
  [4]张同琳,陈守经,宋世兵,等.门脉高压症术后近期死亡分析[J].医师进修杂志,1998,21(3):138-140.
  [5]黄永南,冷希圣.肝硬化门脉高压症的外科治疗分析[J].中华普通外科杂志,2005,20(1):27-29.
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  [7]李宏为,周光文.门静脉高压症治疗方法合理选择与评价[J].中国实用外科杂志,2009,29(5):384.
  (收稿日期:2010-10-19)


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