肝硬化门脉高压症行脾肾静脉分流术患者的护理体会

来源:用户上传      作者: 罗远玉

　　[关键词] 肝硬化；门脉高压症；脾肾静脉分流术；护理
　　[中图分类号]R473.6 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）06（b）-142-02
　　
　　外科手术治疗是肝硬化中、晚期门脉高压症治疗最确切、有效的方法。手术主要针对：①紧急处理食道及胃底静脉的出血。②解除或改善脾功能亢进的症状。总目标：有效降低门静脉压，降低再出血率。主要术式有：①胃底静脉缝扎术。②脾切除。③择期性分流术、断流术。据有关报道断流术术后门静压降低30%，我院2007年10月25日为1例肝硬化门脉高压症患者实施了脾切除、门奇断流加脾、肾静脉分流术，术后门静脉压下降了46%。但该手术操作复杂难度大，风险大，对治疗护理要求高，现将手术护理体会报道如下：
　　1资料与方法
　　1.1临床资料
　　患者，男，52岁，因发现“乙型肝炎”10年，上腹部闷痛不适3个月，伴有反复呕吐咖啡样物2次，排柏油样大便1次，门诊B超提示“肝硬化”经内科治疗，效果欠佳，于2007年10月18日入院，经复查B超诊断为：①肝硬化、脾肿大。②脾静脉增宽（内径1.1 cm），左肾静脉未见异常声像（内径1 cm）。检查心电图提示“左室高电压”。检查血常规：白细胞2.64×109/L，中性粒细胞61.6%，血红蛋白91 g/L，血小板90×109/L。检查肝功能：谷草转氨酶53 U/L，白蛋白32.8 g/L。检查两对半：乙肝表面抗原、细胞抗体、核心抗体（+），余下（－），血生化：钠148.1 mmol/L，氯114.6 mmol/L。根据以上检查结果提示均支持“肝硬化、门脉高压症”诊断，经护肝、输血，输人体白蛋白等治疗。提高血小板、改善贫血、低蛋白血症。于同年10月25日在全麻下行脾脏切除，门奇断流加脾、肾静脉分流，胃底食管下段断流术。手术历时4 h，术中出血600 ml，输红细胞悬液4 U，血浆400 ml。患者清醒送回监护室。
　　1.2手术方法
　　在全麻下取左上腹经腹直肌旁“L”状切口进腹，于网膜在右静脉注入针头测得门静脉压为50 cmH2O，在胰腺上缘缝扎脾动脉，常规切除脾脏、游离脾静脉3.5 cm，用无损伤钳暂时钳闭，于肾门处游离肾静脉前面及侧面，用沙氏钳钳夹后切开1.2 cm长与脾静脉做侧端吻合，检查吻合口通畅、无渗漏、测门静脉压力为27 cmH2O（下降23 cmH2O），后行胃底、食管下段血管横断术。
　　2护理
　　2.1术前护理
　　心理护理是实施手术护理的重要环节，肝硬化患者一般病程长，症状不易改善，预后差，患者与家属常有悲观失望情绪，加上对手术缺乏认识。“门脉高压症”为大手术要求严格，各种检查需把握在相对最佳状态指征，因此患者住院后因待手术时间长，重复多次静脉取血而产生焦虑情绪、护士应理解和同情患者和家属，应给以关心，支持和安慰，主要介绍说明术前完善各种检查，做好充分准备，控制、稳定病情手术时机与术后健康的利害关系，取得患者信任与合作，树立信心，以良好心态迎接手术。
　　该手术操作复杂，难度大，风险大，患者及家属有一定心理压力。主管医生应认真、详细地向患者及家属讲解该手术的利与弊，介绍术式的优点，并让患者及家属有充分的时间商讨和选择术式。主管护士重点介绍术前准备的要求、注意事项，术后各管道护理及卧床休息意义，并针对术后可能出现的并发症，教会患者有效深呼吸、咳嗽的方法和缓解疼痛的放松技术。
　　2.2术后护理
　　2.2.1观察术后继发出血情况根据临床特点继发术后出血原因主要有：①门脉性肝硬化病患者肝功能受到不同程度的损害，自身凝血机制降低。②脾大，脾功能亢进，血小板被吞噬破坏，亦是凝血功能障碍的一个因素。③手术创伤，缝扎血管线头跌落，血管吻合口破裂渗漏等也是出血的主要原因。因此，加强术后继发性出血观察与护理非常重要。采用全自动心电监护仪持续监测血压、心电、呼吸、血氧饱和度、随时注意血流动力学和心律变化，发现异常及时通知医生。保持腹腔引流管通畅，注意引流液的颜色、性质、记录每小时引流量。观察伤口敷料有无渗血等情况。
　　2.2.2观察术后消化道出血主要原因是患者肝硬变为门脉性高压症。门静脉压升高长时间的作用引起门脉高压性胃、肠黏膜病变。再加上手术创伤易诱发应激性溃疡，胃黏膜产生糜烂损伤。因此术后继发上消化道出血并不少见。术后注意观察患者有无腹痛、腹胀、头昏、恶心、面色苍白、有无黑便，按医嘱常规应用法莫替丁等制酸剂，是预防术后消化道出血的有效措施，护士每2小时检查胃管固定情况和负压引流袋是否漏气，及时倾倒胃液，确保胃管在负压状态下持续引流。
　　2.2.3预防并发症密切观察病情，有效预防肝性脑病，急性肝、肾功能衰竭，术后感染等并发症。发生主要原因有：①麻醉药作用，手术创伤，大血管手术，术后感染等多种原因可使肝、肾细胞受损，血氨增高，发生急性肝、肾功能衰竭。②肠道残存积血分解吸收均可使血氨增高而引起肝性脑病。③手术打击、腹水丢失、低蛋白血症，患者机体免疫力降低易发生各种感染。主要采取措施：①注意观察患者意识变化、复查肝功能、限制蛋白质摄入、保持大便通畅、静脉滴入肝氨，采取综合措施降低氨的来源。②监测肾功能，了解血清尿素氮，尿肌酐的变化，准确记录24 h出入量，记录每小时尿量，注意观察尿液颜色。③注意观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化。术后合理使用抗生素，进行各种治疗护理要严格执行无菌操作原则。
　　2.2.4纠正低蛋白血症患者术后腹腔引流管每天引出400~500 ml腹水。体内的蛋白大都漏出到腹水中，所以每日或隔日静脉输入白蛋白20 g或输入少许新鲜血浆。提高血浆胶体渗透压产生利尿作用，亦可配合使用利尿药，但要注意监测有无电解质紊乱。
　　3结果
　　患者术后病情稳定，术后第2天拔除尿管，术后第3天拔除胃管，术后第10天拔除腹腔引流管、伤口拆线。2周后痊愈出院。
　　4出院指导
　　出院后每天根据身体情况运动1~2 h，如散步、做操、打太极拳等。养成良好的生活习惯，保持有规律的睡眠和平和的心态，心情愉悦，饮食均衡，给高热量、高蛋白、富含维生素易消化无刺激性少渣饮食，适当限制动物脂肪、忌烟、酒、辛辣刺激性、油炸及粗糙的食物。三餐要按时，忌过饥或过饱。体力恢复正常后可从事轻体力或轻度脑力劳动工作。
　　5小结
　　行脾切除、门奇断流加脾、肾静脉吻合术、胃底静脉断流术。手术创面大、风险性高、易出现并发症，我们针对患者病情特点，密切观察病情，预见性制订护理措施，有效预防了并发症。患者术后顺利恢复，痊愈出院。
　　[参考文献]
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　　[2]彭南海.肝内门体分流内支撑术治疗布加氏综合症的护理[J].中华护理杂志，1997，32（3）：140.
　　[3]刘辉，董道玉，汪桂兰.双介入法治疗肝硬化门脉高压症的护理[J].中华护理杂志，2001，17(3)：3.
　　（收稿日期：2008-03-25）

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