药物联合治疗下肢深静脉血栓形成
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作者: 庞宏永
[摘要] 目的:探讨采用巴曲酶注射液等药物联合治疗下肢深静脉血栓形成的有效方法。方法:将符合条件的120例患者随机分为治疗组和对照组。治疗组 (65例) 首日给予巴曲酶注射液10 Bu+生理盐水250 ml静脉滴注,以后隔日给予巴曲酶注射液5 Bu+生理盐水100 ml静脉滴注,合并使用抗凝(低分子肝素5 000 U皮下注射,bid)、祛聚(低分子右旋糖苷500 ml静脉滴注,qd;拜阿斯匹林100 mg,qd,口服)药物治疗。对照组(55例)给予尿激酶(UK)25万IU加入5%葡萄糖注射液250 ml中,静脉滴注,bid;其他同治疗组。2周后根据患肢消肿程度及磁共振或B超检查结果判断疗效。结果:2周后治疗组和对照组总有效率分别为93.84 %、83.64%(P<0.05);未出现严重的出血等并发症。结论:巴曲酶注射液联合抗凝、祛聚药物,是治疗下肢深静脉血栓形成的一种安全、有效的方法。
[关键词] 下肢深静脉血栓形成;巴曲酶注射液;药物治疗
[中图分类号] R969.2[文献标识码]A [文章编号]1673-7210(2008)08(c)-019-03
Combined drug therapy of the deep venous thrombosis
PANG Hong-yong
(Department of Oncology, the First People's Hospital of Shangqiu, Shangqiu476100, China)
[Abstract] Objective: To explore an effective treatment to the deep venous thrombosis with combined drug such as batroxobin injection. Methods: 120 patients with deep venous thrombosis were randomly divided into two groups: treatment group (n=65), treated with 10 Bu batroxobin injection and 250 ml normal saline by intravenous drip on the first day, then 5 Bu batroxobin injection and 100 ml normal saline were treated by intravenous drip every other day, and combined with anticoagulant therapy (low molecular weight heparin, 5 000 U, ih, bid) as well as disaggregation therapy (low molecular dextran, iv, qd;aspirin enteric coated tablets 100 mg, po, qd). Control group (UK group, n=55) were treated with 250 ml 5% glucose injection containing 250 000 IU Urokinase, iv, bid. The rest were the same as the treatment group. Therapeatic effect was evaluated according to repercussion extent of the wounded leg and the result of magnetic resonance examination or MRI after 2 weeks. Results: The total effective rates of treatment group and control group were 93.84% and 83.64% respectively after 2 weeks (P<0.05), and no severe complication such as hemorrhage was detected in the experiment. Conclusion: Combined drug therapy of Batroxobin injection with anticoagulant therapy and disaggregation therapy is a safe and effective method for deep vein thrombosis.
[Key words] Deep vein thrombosis; Batroxobin injection; Drug therapy
下肢深静脉血栓形成(DVT)是血管外科常见的静脉疾病之一。文献报道的尸检发现率为35%~52%,经静脉造影证实有症状的DVT发病率为1.6%[1]。近年来DVT发病率呈上升趋势。对于DVT的治疗,目前仍无统一的方案,以溶栓和抗凝治疗效果较好。早期诊断和选择合适的治疗方式是治疗DVT的关键。笔者自2007年5月~2008年5月在南京大学医学院附属鼓楼医院血管外科进修期间,共采用巴曲酶注射液等药物综合治疗该类患者65例,取得较好疗效,现报道如下:
1资料和方法
1.1诊断标准
主要诊断标准有:①主要表现为患肢肿胀、疼痛、腓肠肌压痛。②超声多普勒血流检查,下肢深静脉血栓的声像图特征是静脉管腔内出现实性回声,探头加压后血管腔不能被压瘪;彩超显示病变处缺乏血流信号或血流信号消失;脉冲多普勒显示频谱异常,即不随呼吸变化。③深静脉造影提示下肢深静脉有充盈缺损。本组病例均经临床表现、体征、深静脉造影或彩超确诊。
1.2病例选择
病例入选标准:经MRI或彩超确诊为下肢深静脉血栓形成,发病时间1~14 d。病例排除标准:①2周内有活动出血、手术史和外伤史;②2个月内有消化道溃疡病发作史;③有出血性疾病;④严重肝、肾功能障碍;⑤妊娠;⑥未经控制的高血压,血压>24/14.7 kPa(180/110 mmHg);⑦自动出院或失访者。所有病例均来自南京大学医学院附属鼓楼医院血管外科2007年5月~2008年5月住院患者,共120例,本研究将符合上述条件的住院病人随机分为治疗组(65例)和对照组(55例)。
1.3治疗方法
治疗组患者采用巴曲酶注射液(北京托毕西药业有限公司产品,C34474352)溶栓,首日10 Bu+生理盐水250 ml静脉滴注,以后隔日给予巴曲酶注射液5 Bu+生理盐水100 ml静脉滴注,合并使用抗凝(低分子肝素5 000 U皮下注射,每日2次),祛聚(低分子右旋糖苷500 ml静脉滴注,每日1次,拜阿斯匹林100 mg,每日1次,口服)药物治疗。对照组患者采用药物溶栓治疗(尿激酶首剂25万U 45 min滴入,另25万U维持12 h滴注),其他治疗方法同治疗组。两组治疗过程中均监测患者溶栓前后凝血四项(以观察PT、FIB为主),并辅以患肢抬高30°,疗程10~14 d。治疗结束后,给予华法令、迈之灵片口服维持治疗3个月至半年,并嘱其使用弹力袜。
1.4观察指标
主要观察指标有:①消肿时间:每日测定患肢周径(以髌骨正中为中心,膝上20 cm及膝下15 cm的周径);②胀痛缓解情况(完全缓解、久立后胀痛及站立即有胀痛);③PT、FIB变化;④溶栓2周后患肢深静脉再通情况;⑤出血倾向观察:有无皮肤、黏膜、消化道、呼吸道、泌尿道出血;⑥不良反应 (寒战、高热、皮肤过敏等)。
1.5疗效判定
根据治疗后病人患肢疼痛缓解情况、消肿程度,分为:痊愈――肢体无疼痛,治疗后患肢小腿周径缩小大于2 cm者;显效――治疗后患侧肢体周径与健侧相差小于2 cm,但久立后患肢仍有胀痛;效差――治疗前后患肢小腿周径缩小小于2 cm,但疼痛有一定程度减轻,下肢深静脉无血流再通,依靠侧支循环者。
1.6统计学处理
数据以均数±标准差(x±s)表示,采用SPSS 10.0统计软件进行t检验,P<0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2.1对照组与治疗组患者一般情况比较
两组患者的年龄、性别、体重、栓塞部位和发病时间情况见表1。年龄、体重和发病时间比较经t检验,性别和栓塞部位比较经χ2检验,差别无显著性(P>0.05),因此两组具有可比性。
2.2血液学检查
溶栓前后两组PT值和FIB值比较,差别无显著性(P>0.05)。溶栓后同一时间两组PT值和FIB值比较,差别均有高度显著性(P>0.01)(表2)。
2.3临床疗效
溶栓2周后两组疗效比较,差异有显著性(P<0.05)(表3)。
2.4不良反应
治疗组:畏寒伴发热2例,发热9例,皮肤黏膜出血6例(牙龈渗血、皮下淤血),无血尿、便血、咯血;对照组:皮肤黏膜出血4例,无畏寒、发热、血尿、便血、咯血。两组均无大出血及其他严重不良反应发生。治疗组发热的发生率较对照组明显多,经χ2检验,差别有高度显著性(P<0.01);出血发生率相似,经χ2检验,差别无显著性(P>0.05)。治疗组治疗前患者的凝血酶原时间在正常范围之内,纤维蛋白原偏高治疗后复查,有8例患者凝血酶原时间达到15.1~19.1 s(正常范围为10~15 s),纤维蛋白原均有不同程度的下降,最低者降至0.5 g/L(正常范围为2~4 g/L),但未出现脑出血、消化道出血等严重的出血倾向。
3讨论
下肢深静脉血栓形成是血管外科常见疾病之一,其发病机制主要为血管壁破损、血流缓慢和血液高凝状态。全世界每年发病率约为1/1 000[1]。目前的治疗方法主要有手术治疗和药物治疗两种。孰优孰劣,目前尚无定论。尤其是血栓形成较长时间以后,血栓组织与血管壁粘连,增加了血栓取出的难度,成功率较低。一般而言,血栓组织与血管壁粘连的时间主要在1周左右[2]。超过该时间,手术的失败率较高[3]。Plate报道,经过5年的随访,手术治疗的患者和药物治疗的患者,其无症状率无显著差异[4]。此外,手术取栓有发生肺栓塞等严重并发症的可能性,在目前的医疗条件下,笔者认为药物治疗不失为一种很好的方法。
对于DVT的治疗应该采取综合治疗,在扩容、抗凝、祛聚的基础上,进行溶栓。经外周静脉溶栓加抗凝治疗是针对外周静脉及其近端静脉(髂股静脉)血栓形成的有效措施[2]。Alkjaersig等[3]指出溶栓最有效的方法是使激活的纤维蛋白溶解酶原结合纤维蛋白,并在血栓基质内作用。巴曲酶注射液是一种降纤药物,其主要作用机制是降低血液中的纤维蛋白原,激活纤维蛋白溶酶,降低血小板的聚集,从而起到溶解血栓和减少继发血栓形成的作用,并可促进侧支循环的建立。笔者发现,在采用巴曲酶注射液的治疗组患者中,其总有效率达到93.84%,治愈率也达到56.9%,患者症状明显改善,本组患者中,未出现严重的出血倾向,在治疗过程中也未发生肺梗死等严重并发症。临床观察显示,用药2周后,治疗组临床总有效率显著高于对照组。血液学检查结果显示,两组的FIB和PT的变化是一致的,用药后均发生FIB降低和PT延长,但治疗组引起的FIB降低和PT延长较对照组明显。此外,治疗组引起的血液学变化维持时间也较对照组长。在治疗过程中,笔者发现患者的血液纤维蛋白原浓度均有不同程度的下降,大多数降至1~2 g/L,最低者达到0.5 g/L。但均未出现明确的严重出血。治疗期内也未发生肺栓塞。
下肢深静脉血栓形成在抗凝、溶栓、祛聚等治疗的同时,为了减轻症状,也可合并使用降低血管通透性的一些药物,以加快肿胀症状的消退。笔者认为,在临床实践中,从血栓形成机制来看,单纯使用某一类药物,如抗凝药物或者溶栓药物,均有其局限性,无法兼顾溶栓和防止继发血栓形成的作用。联合使用各类药物,并严密监视患者的一般情况和凝血功能,可以起到较好的治疗效果。通过本研究可以认为,应用巴曲酶注射液等联合治疗下肢深静脉血栓形成疗效显著,并且安全。其用药的最佳剂量、用药时间和用药途经等问题还需进一步探讨。
[参考文献]
[1]Kahn SR, Solymoss S, Lamping DL, et al. Long-term outcomes after deep vein thrombosis: postphlebitic syndrome and quality of life [J]. J Gen Intern Med,2000,15(6):425-429.
[2]Juhan C, Miltgen G, Barthelemy P, et al. Treatment of ilio-femoral venous thromboses with surgical thrombectomy [J]. Bull Acad Natl Med,1991,175(4):643-649.
[3]董国祥,赵军.顺行静脉取栓术治疗下肢深静脉血栓形成[J].北京医科大学学报,1995,27(1):25-27.
[4]Plate G. Long-term results of venous thrombectomy combined with a temporary av fistula [J]. Eur J Vasc Surg,1990,4(5):483.
(收稿日期:2008-05-10)
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