贲门周围血管离断术治疗１６例门静脉高压症急症的体会
来源:用户上传
作者: 盛国才 党兴宏
[摘要] 回顾性分析16例用脾切除、贲门周围血管离断术治疗肝硬化引起的门静脉高压症所致食管胃底曲张静脉破裂出血的临床资料。结果示急症止血率100%。16例均达到即刻止血，术后死亡率为2.8%，术后治愈率95.6%。提示本方法的疗效是确切的，是基层医院治疗门静脉高压症曲张静脉破裂大出血应首选考虑的急诊手术。
[关键词] 门静脉高压症；静脉曲张；贲门；周围血管离断术
[中图分类号]R657.3+4[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）08（c）-252-02
我院从1984年开始行贲门血管离断术治疗门静脉高压症并发食管、胃底曲张静脉破裂急性大出血。现对16例急症手术进行总结，并就本手术在基层医院的疗效进行讨论。
1资料与方法
1.1一般资料
本组16例，男12例，女4例；平均年龄39.8岁。肝炎后肝硬化13例，酒精中毒性肝硬化2例，原因不明肝硬化1例。肝功能按Chied-pugh分级：A级5例，B级8例，C级3例。全组病例均有不同程度脾功能亢进，经B超或实验室检查并经手术证实为门静脉高压症。肝肿大4例，脾肿大16例，平均肋下4.5 cm。Hb 65 g/L，WBC 3.0×109/L以下,血小板计数(70～80) ×109/L以下,HbsAg阳性者13例。7例术前失血性休克。16例在术前或术中输新鲜血治疗，平均输血680 ml。16例均为门静脉高压症并发食管静脉曲张破裂出血而经非手术治疗无效后施行贲门周围血管离断急症手术。
1.2手术方法
采用戴植本等[1]提出的贲门周围血管离断术式。常规切除脾脏后，切除胃大弯侧左右胃网膜血管交界处胃近端的全部血管，结扎胃支和胃后静脉，切开小网膜前层离断进入胃部近端冠状静脉和伴随动脉，充分暴露食管下段，离断门奇侧支循环进入食管的反常血管，离断高位血管支和异位高位血管支；最后对手术部位修复。
2结果
16例手术达到即刻止血。手术近期死亡3例，大出血合并休克2例，肝昏迷1例。近期死亡系肝功能B级2例，C级1例。13例获得随访，随访中死亡5例，其中，5年以内死亡1例，10年以上死亡4例；5年生存率92.3%，10年生存率69.2%。远期死亡病例中，上消化道大出血1例，肝昏迷1例，全身衰竭2例，肝癌1例。5年出血率为7.6%，10年再出血率15.4%。现存活3例能正常劳动，4例生活能自理。
3讨论
门静脉高压症可引起食管静脉曲张破裂出血、充血性脾肿大及脾功能亢进、腹腔积液等。其中食管静脉曲张破裂大出血往往危及病人的生命。经过50年的临床实践，门静脉高压症的外科治疗方法不断改进，尤其是20世纪70年代贲门周围血管离断术使基层医院能够推广。我们体会对于食管静脉曲张破裂大出血，施行贲门周围血管离断术作为急症抢救手术，近期和远期疗效较为满意，尤其适用于基层医院。
本组资料表明，如果施行贲门周围血管离断术时，做到断流彻底，不漏扎高位食管支和异位高位食管支就能达到 95%以上的急症即刻止血率[2]，远期再出血率可控制在10%以下。本组16例都为急症手术，都取得了即刻止血的效果。
贲门周围血管离断术的近期止血和减少远期再出血率疗效，关键在于断流血管的范围。术者的体会有以下几点：①术者应熟悉贲门周围血管离断术的有关外科解剖；②术者应全面认识门脉高压的血流动力学与外科治疗的理论根据；③熟练掌握贲门周围血管离断术的手术方法和程序；④手术操作规范化和标准化。
在基层医院，在施行贲门周围血管离断术时更多是急症手术。有时有手术适应证和较佳的手术时机时，病人或家属拒绝手术，但当病人病情恶化，丧失较佳手术时机又迫使医生手术，这必然大大增加手术死亡率。本组近期手术死亡2例为大出血合并休克就是这种情况，但在这种情况下急症手术也能使一定比例的病人生存下来，在本组中有4例就是在上述情况下而施行手术获救。因此，手术适应证要根据具体情况来决定，只要术后生存希望大于非手术的生存可能，应当机立断，采用手术治疗。
贲门周围血管离断操作虽然简单，但术后近期出血死亡率及门静脉栓塞等并发症不容忽视，我们通过16例病例的手术并参照了有关资料有以下体会：①离断高位食管支和异位高位食管支很重要且操作难度也较大。要做到离断贲门上方6 cm以上的高位食管支和异位高位食管支，在游离一段食管下段后必须作食管向左下方牵拉。要保护已有病变的胃底和食管下段黏膜，应避免用手牵拉，揉捏胃底和食管。当牵引的食管壁拉长变薄，结扎离断血管易穿透食管壁。放一胃管作为指示食管内边缘，再贯穿分束，逐步钳夹切断结扎可达到安全离断的目的。②手术必须按标准规范完成全过程。有时在离断贲门周围部分血管后出血即可停止，术者由此满足，在以后的离断中没有按标准进行，这样会给近期或后期留下出血隐患；③手术全过程，贯穿了钳夹、切断、结扎操作。要耐心，钳夹分束不宜过多，缝扎可靠，创面必需充分止血。门脉高压症病人的肝功能或轻或重都有损伤，手术本身对肝脏亦有一定影响，急症手术前病人情况均较差，甚至很危险。因此在术前、术中和术后都应重视对病人的全身状况治疗和护肝等治疗。
总之，通过临床实践，我们体会贲门周围血管离断术在治疗门脉高压征并发食管、胃底静脉曲张破裂大出血时即刻止血率高，手术死亡率低，近远期出血率低，术后可改变病人的生活质量，手术操作较简单，对病人损伤小。因此在基层医院对门脉高压症并上消化道大出血，首先考虑贲门周围血管离断术是不失时机，行之有效之策。
[参考文献]
[1]戴植本.门静脉高压症外科的现状[J].腹部外科，1999,12（2）：49.
[2]张建国.脾切除贲门周围血管离断术治疗门脉高压症并上消化道出血[J].中国普通外科杂志，2006，15（1）：27.
(收稿日期：2008-03-31)
转载注明来源:https://www.xzbu.com/6/view-2484362.htm
