中心静脉穿刺置管术２５６例临床应用体会

来源:用户上传      作者: 高艳华　李传玉　刘德民　巨长桥

　　[摘要] 目的：总结中心静脉穿刺置管术的临床应用体会。方法：采用经由颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉及颈外静脉路径行中心静脉穿刺。结果：256例中心静脉穿刺置管术中95.7%效果良好，发生并发症11例。结论：熟练掌握中心静脉穿刺置管术能有效避免并发症的发生。
　　[关键词] 中心静脉；导管置入术；相关并发症
　　[中图分类号]R459.3 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）08（c）-166-01
　　
　　我院自1997年起，开展中心静脉穿刺置管术256例，现报道如下：
　　
　　1 临床资料
　　
　　1.1 一般资料
　　本组256例中心静脉穿刺置管术中，男性144例，女性112例，年龄16~74岁，ASAⅠ~Ⅳ级，除进行重大手术外，病种涉及临床各科，如严重创伤休克病人，需要静脉高营养、静脉穿刺困难，血液透析等。
　　1.2 穿刺途径与方法
　　穿刺途径选择根据个人习惯、熟练程度及穿刺器械而定。我们主要采用颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉及颈外静脉。穿刺采用常规中心静脉置管技术。
　　1.2.1 颈内静脉我们主要采用中路法：以胸锁乳突肌三角顶点为进针点，该点距锁骨上缘3~5 cm,针干与皮肤呈30°，与中线平行直指同侧脚跟。
　　1.2.2 锁骨下静脉锁骨上路：在胸锁乳突肌的锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0 cm处进针，针干与身体正中线呈45°，与冠状面保持水平或稍向前呈15°，针尖指向胸锁关节。
　　1.2.3 股静脉以左手食指和中指触摸股动脉，在其内侧0.5 cm处进针，针尖指向头侧，针干与皮肤呈30°。
　　1.2.4 颈外静脉组手压迫颈外静脉近心端，右手持针，针尖与血管走向平行，针干与皮肤呈15°~30°，
　　
　　2 结果
　　
　　2.1 穿刺情况
　　经颈内静脉穿刺186例，占72.7%，经锁骨下静脉穿刺45例，占17.1%，经股静脉穿刺14例，占5.6%，经颈外静脉穿刺12例，占4.5%。
　　2.2 并发症
　　本组误伤动脉4例，占1.6%，其中颈内静脉误伤3例，股静脉误伤1例；发生气胸1例，发生在锁骨下静脉穿刺损伤，经拍胸片证实气胸，行闭式引流后痊愈出院；心律失常2例，在经由静脉穿刺导管置入时发生，迅速退出至上腔静脉后恢复正常。其余无大出血、空气栓塞、导管折断残留等严重并发症。
　　
　　3 讨论
　　
　　中心静脉穿刺置管术无论在麻醉科还是其他临床科室的应用越来越广泛，尤其是在危重医学中，中心静脉穿刺置管术是监测中心静脉压和长时间补液的重要手段，经皮穿刺插入中心静脉导管是盲探性操作，创伤性损害又难以避免。一旦操作失误或管理不当，会造成各种严重的并发症，甚至致命[1]。
　　3.1 气胸
　　主要见于锁骨下静脉途径，多因操作技术不熟练和解剖定位不准确所造成。本组发生1例，经拍胸片证实，行闭式引流气胸痊愈。预防方法：穿刺前必须用小针头试定位，提高成功率，操作者应掌握多种穿刺途径，不要反复试穿同一途径，减少并发症。
　　3.2 血肿
　　我们所穿刺的静脉均与动脉伴行，操作中有误伤动脉的可能，尤其是采用抗凝治疗、凝血机制障碍、血液透析的病人，建议在穿刺中减少反复同一途径反复穿刺，一旦误入动脉，应及时按压，时间最好在5 min以上，可以减少血肿发生率。本组误伤4例，经压迫后无巨大血肿发生，术后局部热敷，缓慢消退。
　　3.3 心律失常
　　多发生在中心静脉穿刺导管置入时，穿刺导管若靠近窦房结[2]可能发生心律紊乱，因此，我们在心电监护下进行穿刺时，若发生心律紊乱，及时退出至上腔静脉。
　　3.4 感染
　　穿刺后，局部应每天换药一次。如果多次穿刺，局部组织损伤，血肿形成，会增加感染机会。预防措施：①所有操作尽量在手术室内进行，严格无菌操作；②导管放置时间不易过长，原则上不超过两周；③穿刺点每天消毒，更换敷料；④经导管给药采血操作时，保持相对无菌，拔管后应局部加压数十秒，再换上敷料。
　　总之，操作者要熟练掌握多种穿刺途径及各种途径的解剖特点、各自的优缺点和并发症，严格操作规程，加强护理，避免并发症的发生。
　　
　　[参考文献]
　　[1]崔晓青,张红君.急性心梗患者静脉留置针穿刺失败原因分析及对策[J].中国误诊学杂志,2006,6(2):334.
　　[2]王晓宁,孙波.静脉留针的临床应用及观察[J].医药产业资讯，2006，3（2）：88.
　　（收稿日期：2007-07-12）

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