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联合免疫预防乙型肝炎病毒宫内感染的临床观察

来源:用户上传      作者: 尹 奇 朱 道 肖玉慧

  [摘要] 目的:探讨孕妇主动与被动联合免疫乙型肝炎病毒(HBV)宫内感染的作用和机理。方法:将106例HBsAg(+)孕妇分成两组,预防组60例,自孕妇20周起多次注射乙肝疫苗(HBVac)和乙肝免疫球蛋白(HBIG);对照组46例,不用HBVac和HBIG。母婴血清HBsAg、HBeAg和HBsAb用固相放免法检测,HBV-DNA用有套式PCR检测。结果:预防组新生儿血清HBsAg和HBV-DNA检出率明显低于对照组(P<0.05);预防组新生儿HBsAb阳性率显著高于对照组(P<0.05)。结论:孕妇于孕期通过HBIG和HBVac联合免疫,可有效预防HBV宫内感染,其机理可能为胎儿获得被动免疫。
  [关键词] 乙型肝炎:免疫球蛋白;乙肝疫苗;垂直传播
  [中图分类号]R714.251 [文献标识码]A[文章编号]1673-7210(2007)09(c)-008-03
  
  Clinical observation on combination immunization in preventing intrauterine HBV infection
  YIN Qi, ZHU Dao, XIAO Yu-hui
  (Leizhou People's Hospital of Guangdong Province, Leizhou 524200, China)
  [Abstract] Objective: To study the efficacy and possible mechanism of active and passive immunization on pregnant woman in preventing intrauterine HBV infection. Methods: 106 pregnant women with HBsAg positive were divided into two groups. In the prevention group,60 cases were injected with hepatitis B vaccine(HBVac)and hepatitis B immunoglobulin(HBIG)during pregnancy since the 20th week of gestation).In the control group,46 cases without injection of HBV ac or HBIG. HBsAg, HBeAg and anti-HBs were tested with solid phase radio immunoassay and HBV-DNA in serum was detected with nested polymerase chain reaction in maternal and neonates. Results: The detection rate of the HBsAg and HBV-DNA in the newborns of prevention group was significantly lower than that of the control group (3.3% vs. 26.1%, 10% vs. 34.8%, P<0.05, respectively); the detection rate of anti-HBs was significantly higher in the newborns of the prevention group than that of the control group (33.3% vs. 8.7%, P<0.05). Conclusion: Immunization with HBVac and HBIG during pregnancy may prevent intrauterine HBV infection effectively and its mechanism may be that the fetuses acquire passive immunization.
  [Key words] Type B hepatitis; Immunoglobulin; Hepatitis B Vaccine; Vertical transmission
  
  宫内感染是乙型肝炎病毒(HBV)母婴传播的主要途径,是导致婴儿出生后乙肝疫苗接种失败的主要原因[1-3],因此阻断母婴传播为控制乙肝流行的关键之一。
  本研究对HBsAg阳性孕妇行被动(注射HBIG)与主动(HBVac)免疫联合预防HBV宫内感染,观察其阻断HBV宫内感染的临床效果,并探讨其机制,为HBV的预防提供基础研究和临床实践的依据。
  
  1 资料与方法
  
  1.1 一般资料
  1999年8月~2005年1月在广东省雷州市人民医院行产前检查、随访和分娩的HBsAg阳性孕妇106例,随机分为两组,预防组60例(其中HBsAg和HBeAg均阳性18例);对照组46例(其中HBsAg和HBsAg均阳性14例)。所选病例孕期均无先兆流产与先兆早产,无妊高征和肝炎症状或体征,肝功能正常。两组孕妇年龄、孕产次、分娩时胎龄、分娩方式均无明显差异,106例孕妇共分娩新生儿106名。
  1.2 研究方法
  1.2.1 免疫方法对纳入研究的孕妇根据知情自愿的原则,预防组孕妇自孕20周起肌肉注射HBIG和HBVac(HBIG由武汉生研所生产,HBVac由北京生研所生产),于孕20~32周每4周1次,32~36周每2周1次,36周直至分娩每周1次,每次臀大肌注射HBIG 100 U,同时三角肌注射重组乙肝疫苗20 μg。对照组孕妇整个孕期只随访查体,不予免疫注射。新生儿出生后24 h内肌注HBIG 100 U,并按“0、1、6”方案注射HBVac20 μg。
  1.2.2 血标本采集孕妇于孕20周前(免疫注射前)和分娩时采肘静脉血,其新生儿出生后24 h内(HBIG和HBVac使用前)采股静脉血,分离血清,-20℃保存,待检。
  1.2.3 固相放免法检测抗原抗体HBsAg和HBeAg和HBsAb采用固相放免法检测,药盒购自3V诊断技术公司。严格按说明书操作,S/N≥2.1为阳性。HBV-DNA采用套式PCR法[3],引物依HBV基因组S区自行设计,由中科院上海细胞所合成。新生儿血清HBsAg或/和HBV-DNA阳性判为宫内感染。
  1.2.4 肝功能检测孕妇和新生儿作血清蛋白和酶类等全套肝功能检测,包括血清总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、血清总胆红素TBIL、直接胆红素DBIL、丙氨酸转移酶(ALT)、γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)、碱性磷酸酶(ALP)的测定。
  1.3 统计学处理方法
  数据采用SPSS14.0软件进行分析,计量资料处理用t检验,计数资料用χ2检验,四格表确切概率法。
  
  2 结果

  
  2.1 HBsAg阳性孕妇的新生儿宫内感染率与HBsAb阳性率
  如表1所示,预防组新生儿血清HBsAg、HBV-DNA检出率均明显低于对照组(P<0.05),而血清HBsAb检出情况,预防组新儿血清抗-HBs检出率明显高于对照组(P<0.05)。
  
  2.2 HBsAg和HBeAg均阳性孕妇的新生儿宫内感染率
  由表2可知,HBsAg和HBeAg均阳性孕妇预防组18例,对照组14例,其新生儿HBsAg和HBV-DNA阳性者两组间比较差异有统计学意义(P<0.01),预防组新生儿宫内感染率明显低于对照组;新生儿HBeAg和HBV-DNA均阴性者预防组明显高于对照组(P<0.01)。
  
  2.3 孕妇与新生儿肝功能变化
  全套肝功能检测表明,HBsAg阳性孕妇采用被动(注射HBIG)与主动(HBVac)免疫联合预防HBV宫内感染过程中,孕妇和新生儿肝功能无异常,此预防措施对肝脏无明显损伤。
  2.4 随访情况
  预防组新生儿中30例随访至7月龄,26例HBsAb阳性,其中8例出生时HBsAb阳性,至7月龄时其效价较出生时增高了7~12倍。
  
  3 讨论
  
  在胎儿(在感染乙型肝炎病毒的母体内)或婴儿(出生后1个月内)幼儿(出生后1~3岁)时期感染乙型肝炎病毒,90%以上的感染者表现为慢性感染。这三种情况在医学中称为“围产期乙型肝炎病毒感染”。一般而言,年龄愈小,慢性感染的可能性愈大。我国的乙肝病毒携带者绝大部分来自围产期感染。
  本研究结果显示,对HBsAg阳性孕妇行被动与主动免疫,可有效降低HBV宫内感染率;预防组新生儿血清HBsAg和HBV-DNA检出率,均明显低于对照组。随访至7月龄HBsAb阳性率增多,且抗体效价亦增高。且此预防方案对孕妇与新生儿肝功能无影响。
  胎儿宫内获得HBsAb可能为孕期联合免疫预防HBV宫内感染的机理之一[4];妊娠20周后,胎盘滋养细胞具有主动将母亲IgG型抗体转输给胎儿的功能。注射HBVac可提高母亲体液免疫应答能力[5,6],可能通过减少体液和外周血循环中病毒量减少胎儿的感染率。Ayoola等[7]采用前瞻性研究方法对144例无HBV感染标志及肝胆病史的孕妇于孕期行HBVac免疫接种,间隔1个月共2次,结果59%的新生儿出生时HBsAb阳性,母婴平安。胡桂英等[8]对29例妊娠后期妇女,在妊娠28周、32周分别接种HBVac 20 μg,脐血-HBsAb阳性率为68.9%。证实在妊娠期接种乙肝疫苗,胎儿可经胎盘自母体获得HBsAb,从而预防了新生儿HBV感染。张树林等[9]对HBsAg阳性孕妇自孕20周起多次注射HBIG,新生儿出生时HBsAb阳性率达91.42%,宫内感染明显低于对照组,提示即使HBsAg阳性孕妇,孕期注射HBIG,HBsAb仍可通过胎盘到达胎儿体内,使其在宫内获被动而减少HBV宫内感染。本研究预防组自孕20周起多次给孕妇联合注射HBIG和HBVac,结果新生儿血清HBsAb检出率为33.3%,明显高于对照组,而宫内感染率低于对照组;提示对HBsAg阳性孕妇,孕期多次行主动与被动联合免疫也可使胎儿获HBsAb,而降低HBV宫内感染率。新生儿体内的HBsAb,可能来自母体内的HBIG,注入母体的HBVac是否进入胎体,刺激胎儿产生HBsAb尚有待证实。有资料显示,使用联合免疫法对HBsAg和HBeAg均阳性孕妇预防宫内感染是失败的,但本研究中HBeAg阳性并没有影响预防效果,其具体效果和机制将在以后的工作中扩大样本量进一步深入研究。
  有研究表明[10],对获得一定量HBsAb的新生儿注射小剂量HBVac后可能起到聚合HBsAg的作用,从而增强HBsAg的免疫原性。且按免疫网络学说,部分淋巴细胞产生HBsAg影像抗体,而这种抗体可变区的抗原性质与HBsAg相似,这样使婴儿免疫系统在注射HBVac之后激起更强的免疫应答。本研究预防组随访到7月龄(第3针HBVac注射后1个月)的30例新生儿中26例HBsAb阳性,其中8例出生时即有HBsAb出现者,7月龄时滴度较出生时升高7~12倍,提示对HBsAg阳性孕妇期行免疫干预者,新生儿对HBVac应答好,临床观察有明显的效果。
  
  [参考文献]
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  [2]Selim B virus DNA from hepatitis B e antigen-negative mothers and de -Iyed immune response in newborns[J]. Infect Dis,1994,169: 704-706.
  [3]Zhang SL,Han XB ,Yue YF. Relationship between HBV Viremia level of pregnant women and intrauterine infection:nested PCR for detection of HBV-DNA[J].World Gastroentrol,1998,4:61-63.
  [4]曹文娥,穆文广,马秀文,等. HBV围产期感染和宫内阻断的临床研究[J]. 解放军医学杂志,1992,17:58.
  [5]张建军,史小玲,王明勇,等. 乙肝疫苗刺激后慢性乙肝患者外周血单个核细胞分泌γ-INF和IL-4水平及临床意义[J]. 泸州医学院学报,2003,26(3):107-108.
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  [7]Ayoola EA, Johson AO. Hepatitis B vaccine in pregnancy:immunogenicity safety and transfer of antibodies to infants [J]. Int Jgynecol Obstet,1987,25:297-301.
  [8]胡桂英,谭文华,马金赏,等. 妊娠后期接种乙肝疫苗效果的观察[J]. 实用妇产科杂志,1995,(11):310-311.
  [9]张树林,杨晓菊,岳亚飞. 乙肝免疫球蛋白阻断HBV宫内感染的作用和机理[J]. 中华实验和临床病毒学杂志,1997,增:13-14.
  [10]徐志一,段恕诚,陈如钧,等. 乙型肝炎疫苗阻断乙型肝炎病毒母婴传播的初步报告[J].中华传染病杂志,1984,(2):149-151.
  
  (收稿日期:2007-07-12)
  
  “本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文”


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