误诊，也需病家反思

来源:用户上传      作者: 王柏强

　　王老太的孙子肺炎刚好没几天，又因剧咳不止来到儿童医院。在急诊室，大夫问：“孩子吃了什么东西?”老太太脱口而出：“花生米”，但很快又改口说：“什么也没吃”。之后无论大夫怎么询问，老太太就是一句话：“什么也没吃。”两周之后，一直当作肺炎医治的孩子仍不见好转，大夫们急请耳鼻喉专家会诊。气管镜一查。真相大白：“支气管异物”。当大夫将一枚半截发黑的花生米夹出孩子口中时。王老太掉了眼泪。原来孩子在家吃花生米时突然摔到地上，异物进入支气管。王老太怕孩子父母责怪，对大夫说了慌，造成误诊――
　　看病难，对于病家来说，最难忍受的不仅是疾病的折磨、大夫的冷淡，“误诊”也令人气愤，因为这无异于戏弄生命。一般情况下，误诊的原因主要在于医家。但诊断是一种复杂的医学行为，正如西方著名医史学家亨利，西格里所说：“每一个医学行为始终涉及两类当事人：医生和病人，或者更广泛地说，医学无非是这两群人之间的多方面的关系。”因此，误诊也是由医家和病家共同参与、相互影响的互动过程。病家的言行举止有形无形地作用于医家的思维，进而影响到诊断的准确性。而这往往是一向视自己为消极被动者的病家所认识不足的。
　　
　　“历史”难以告诉现在
　　
　　一位40多岁的妇女近来身体虚弱，畏寒怕冷，恶心呕吐，总也搞不清什么原因。就诊时，在絮絮叨叨的主诉中，无意中说出20年前生产时曾经大出血。此时大夫眼睛一亮，顺着这条线索很快查明原因，是大出血造成的脑垂体前叶功能低下，经对症下药治疗痊愈。当病人向大夫表示感谢时，大夫却说：“应当感谢的是你，是你提供的有价值的病史帮助了我确诊。”
　　疾病的形成有一个从量变到质变的发展过程，有时这一过程是很长的。大夫必须借助于对过去和现在的了解来把握疾病的情况。正所谓“让历史告诉现在，让现在告诉未来”，而掌握病史情况的大多在病家。遗憾的是，一些病家出于种种心态或动机，有意无意地为自己的病情病史罩上迷离障眼的雾霭，给大夫诊断带来麻烦。有人作过统计，东北某大医院死于癌症的1115份病例中，因病人拖延就诊遭成诊断延误，以致失去治疗机会的就占8％。
　　羞于启齿　有的病家有难言之隐，出于对本人声誉的考虑，有意识地隐瞒某些重要病史。如未婚先孕者，不提供或否认停经史，大夫可以将正常妊娠误诊为“包块”。开放初期，北京某大医院来了一位英国妇女，高烧腹痛，白血球增多，初诊为阑尾炎，后诊为双侧输卵管炎。用了抗生素后病人烧退，一切看来正常。但此时，一位富有经验的大夫对病症抱有怀疑。他用英文问了一个对方羞于启齿的问题：“两周之内是否有过不正常性行为?”在大夫的一片真诚感染下，病人点头称是。由此大夫断定，这是当时在国内还不多见的淋病。这种病的双球菌在高烧已退的情况下是不易查出的，唯一的根据是病史。而这恰恰被病人压在了舌根下。
　　夸大其辞　一位母亲抱着高烧的病儿前来就诊，张口便道：“孩子老是抽风，一抽就是半个小时。”大夫一听就笑了：可能吗?抽风几分钟病儿就够呛了，抽风半小时，人早就不行了。可以理解。这位母亲的夸大病情是为了引起大夫重视。然而生活中一些病人为了提高伤残等级，为了住院，为了使用某种贵重药物或进行某种特殊检查，往往歪曲病史，夸大甚至编造伤情，有人干脆无病装病，结果造成误诊。
　　言不及的　许多病家由于缺乏观察或缺乏基本的医学知识，虽然主诉许多，但没有多少对大夫有用的信息。一位儿童内科专家告诉笔者，对于一般的儿童内科病，家长只要提供体温、两便(大小便)、脉搏的情况就可以了：而不少家长只重视体温，对于其他则“说也说不清楚”。这使大夫在诊断的准确性和及时性上受到影响。
　　就医顾虑　一位危重病人，在别的医院抢救好转后，转到另一家医院。病家担心提供真情会被拒绝人院或不能及时入院。于是有意把病人原有低血压，入院时血压正常是用升压药所致的情况隐而不言，致使大夫对病情估计不足，误诊误治，造成病人死亡。还有一位母亲得了麻疹，传染给未出满月的孩子。送孩子住院时，她矢口否认自己有病和孩子有麻疹，执意要大夫把孩子送到内科病房就治，险些造成误诊误治。其原因令大夫们吃惊：不想让孩子住传染病房，
　　讳疾忌医　有的人对服药、打针、手术等诊治措施有恐惧感，有的则担心经济难以维持，明知有病，却不主动就医或者将病情说得很轻。如有位女教师发现乳腺有肿块增长，因怕手术，“保密”3年，直到局部破溃时仍称是一般的发炎。北京一壮年人自称酒后胃不舒服，要大夫开点止胃痛药。大夫发现病人腹部多处有压痛，屡次询问患者有无外伤史。患者一口咬定“无”，大夫一时难以确诊。次日，病人神志恍惚，血压下降，大夫果断剖腹探查，发现病人胰腺破裂。最后病人承认有过严重外伤史。
　　病历不全　几乎所有的大夫都承认，诊病离不开病史的询查，而了解病史的最好办法是直接查阅原始病历记载。因为记忆会因年代久远而发生偏差，甚至会因病者的感觉、心理状态不同而有失准确。病历则是大夫可资借鉴的有效依据。北京某大学教师来看肝炎专家门诊。他把多年的肝功能化验单装订起来，按年代排序，整整齐齐交给大夫。老专家顺利诊断完毕后感慨道：“如果每个病人都像你这样保存病历。误诊率下降就大有希望了。”以这位患肝病的教师为例，大夫判断肝炎病毒是否在体内“复制”，需要对历次检查结果进行比较。换句话说，需要依据病历。不幸的是，许多病家看完病后，就将小本子随手一扔，甚至用作卫生纸，这无异于扔掉关系生命的最有价值的东西。
　　
　　患家纷扰让“天使”为难
　　
　　诊断过程是一个综合信息、深入分析的过程，有些时候大夫要反复观察，排除各种相似性，寻求病症的本质。这不仅需要一定的时间，需要良好的思维和判断条件，还需要有一个思虑的环境。病家应对此给予理解和配合。然而，有的患者家属对此不理解，医生处理稍有迟缓，便闹得沸沸扬扬，使医生难做正确结论。
　　国家某重点工程的总指挥，高烧昏迷，血压下降。北京某医院派神经科大夫将其接到医院。起初怀疑是脑膜炎，但神经科腰穿检查后发现白血球并不高，各科专家会诊意见不一，医生犹豫不决，难以立即进行治疗。病家一方也十分不安，围着医生要求马上处理。此时，练合科主任镇静异常，将围在身边的病家一方劝至房外，关上房门，坐在病人身旁。静静地观察他的呼吸状况、条件反射。一个中午过去了，他终于确认这仍是脑膜炎，只不过症状不典型。最后神经科大夫也意见一致了。参加抢救的一位副院长深有感触：“诊断时有矛盾是正常的，但病家不应参与。试想如果病家哭哭啼啼，指指点点，甚至发泄不满，骂骂咧咧，势必造成大夫精力分散，误诊误治。”此时，病家最好是保持冷静。配合诊治。
　　然而，临床中一些病家对诊断的这一特性缺乏认识，自觉不自觉地起了干扰诊断的作用。比如，对于某些拟诊病人，大夫常采取试验性治疗，通过试治结果来确诊。但有些病家出于种种考虑，总是不按医嘱服药治疗。有人统计过一组服用抗生素的病人，处方要求服10天药，58％的人只用了3天就停药，13％的人6天停药，11％的人不满9天就停药。所以出现误诊的情况，病家也有部分责任。

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