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64层螺旋CT在经皮冠状动脉介入治疗术前与术后评估中的研究进展

来源:用户上传      作者: 尹波 陈风

  [摘要] 作为冠状动脉疾病治疗的重要手段,经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术前与术后评估中迫切需要一些非创伤性的影像学检查方法。64层螺旋CT依靠真正意义上的容积数据采集,在无创性影像诊断学中开创了一个全新领域,在心血管疾病的诊断中担任着越来越重要的角色。本文就64层螺旋CT在PCI术前与术后评估中的应用和进展进行综述。
  [关键词] 体层摄影术;X线计算机;冠状动脉疾病;介入治疗
  [中图分类号] R541.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2011)22-17-02
  
  Research Progress on 64-slice CT in Preoperative and Postoperative Evaluation of Percutaneous Coronary Intervention
  YIN Bo CHEN Feng
  Department of Cardiology, Zibo City Central Hospital, Shandong Province, Zibo 255036, China
  
  [Abstract] Percutaneous coronary intervention (PCI) has been considered as an important method to treat the coronary diseases and some non-wounded imaging examinations are greatly needed in its preoperative and postoperative evaluation. 64-slice CT is playing a more important role in the diagnosis of cardiovascular diseases with its noninvasive method and the real volume data acquisition. This paper reviews the research progress on 64-slice CT in preoperative and postoperative evaluation of PCI.
  [Key words] Tomography; X-ray computed; Coronary disease; Interventional treatment
  
  自64层螺旋CT在2004年正式投入临床使用以来,因其螺旋扫描速度快(0.35~0.42s/360°)、时间分辨率高(41~53ms)、更薄的扫描层厚(0.500~0.625mm)、更大的探测器扫描范围(32~40mm)、后处理功能强等优势,在心血管疾病的诊断中扮演着越来越重要的角色。以PTCA(percutaneous transluminal coronary angioplasty)技术为基础、以冠状动脉支架技术为主要内容的综合性经皮冠状动脉介入性治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)作为冠心病治疗的重要组成部分,不仅提高了患者的生活质量,延长了患者生存期,同时也挽救了大量的生命。国内外学者充分利用64层螺旋CT的优势,在PCI的术前与术后评估中开展了大量研究,现综述如下。
  1 64层螺旋CT在PCI术前评估中的应用
  1.1 评估冠状动脉的狭窄程度
  CT血管造影(CT angiography,CTA)作为非创伤性检测冠状动脉狭窄的准确性研究目前是一个活跃的研究领域。Leber等[1]以血管内超声(intravascular ultrasound,IVUS)为金标准,对55例患者的冠状动脉使用Siemens 64层CT进行评估,其诊断冠状动脉<50%、50%~75%和>75%狭窄病变的敏感性分别为79.0%、73.0%和80.0%。蒋学祥等[2]以冠状动脉造影(coronary angiography,CAG)诊断结果为金标准,64层螺旋CT判断50%~70%狭窄的敏感性最高(96.3%),判断≥70%狭窄的敏感性略低(89.3%),判断<50%狭窄的敏感性最低(71.7%)。64层螺旋CT诊断冠状动脉50%~70%、≥70%和<50%狭窄的阳性预测值依次降低,特别是诊断<50%狭窄时出现较多的假阳性。诊断冠状动脉50%~70%、≥70%和<50%狭窄的阴性预测值均较高(>95.0%),从而认为64层螺旋CT能够作出可靠性较强的阴性诊断。因此冠状动脉CTA是PTA术前的较好的筛选手段,有助于避免冠状动脉正常或者无PTA适应证的患者进行过于积极的有创的PTA治疗。
  1.2 判断冠状动脉斑块的性质
  冠状动脉斑块性质的正确评估可指导冠心病危险分级和临床治疗。吴文辉等[3]对94支无明显狭窄的冠状动脉节段的64层CT及IVUS图像行对照研究发现,64层CT对出现任何粥样硬化斑块节段的诊断敏感性为82.1%,特异性为89.5%。对于含钙化斑块的节段,64层CT诊断敏感性为92.1%,特异性为96.4%。对于含非钙化斑块的节段,64层CT诊断敏感性为73.2%,特异性为88.7%。对于仅含非钙化斑块的节段,64层CT诊断敏感性为66.7%。认为64层CT对无明显管腔狭窄的冠状动脉粥样硬化斑块有良好的探查能力,根据斑块密度(CT值)差异,64层CT能区分不同类型冠状动脉粥样斑块。对斑块面积测量,64层CT与IVUS结果具有相关性。
  1.3 测定冠状动脉钙化积分(calcification score,CS)
  CS可以应用于PCI术后再狭窄危险评估,因为冠状动脉的中-重度钙化导致冠状动脉成形术成功率的明显下降。马恩森等[4]对冠心病患者49例(冠心病组)及健康体检者47例(对照组)行64层螺旋CT冠脉钙化积分扫描,结果96例观察对象中,四大分支血管以右冠状动脉和左前降支钙化积分最高。冠心病组的总钙化积分平均为(462±314)分,对照组钙化积分为(83±52)分,两者差异具有统计学意义。在冠状动脉狭窄程度<50%、50%~75%和>75% 3组不同患者中,钙化积分差异具有统计学意义。在出现钙化冠脉血管中,管径的最大狭窄程度和相应血管的钙化积分值存在中等程度的直线相关。
  1.4 诊断冠状动脉异常起源和走行
  张佳胤等[5]回顾性分析了617例冠状动脉CTA,共检出冠状动脉变异78例,其中右冠状动脉起自主动脉左冠状窦者9例,左冠状动脉起自主动脉右冠状窦者2例,右冠状动脉开口高位者2例,多开口变异者2例,心肌桥者59例,前降支-肺动脉瘘者2例,左右冠状动脉-肺动脉瘘者1例,右冠状动脉-左室瘘并右冠状动脉瘤者1例。认为64层CT冠状动脉CTA能准确评估冠状动脉变异,清晰显示各类病变细节,可以作为无创性诊断冠状动脉变异的首选方法。
  1.5 了解冠状动脉小血管病变
  方玉强等[6]研究显示,64层CT冠状动脉CTA对小冠脉病变狭窄的诊断敏感性75%、特异性85.3%,阳性预测值为46.9%,阴性预测值为95.2%。其结果虽低于对大血管(直径>1.5mm)病变判定的敏感性和特异性,但CTA仍能可靠地辨别小冠状动脉的畅通和狭窄程度。

  1.6 急性胸痛的筛选性检查
  行胸痛三联检查可迅速明确是否由冠状动脉狭窄所引起的心源性胸痛,排除由肺动脉栓塞和主动脉夹层等所引起的非心源性胸痛,从而决定是否急诊PCI。李鹏雨等[7]总结70例急诊胸痛患者的临床应用经验,结果在未控制心率的情况下,图像质量优良率超过94%,能满足临床需要,兼顾上述3种疾病的诊断和鉴别诊断。
  1.7 评估冠状动脉搭桥血管
  冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting surgery,CABG)是冠心病非药物治疗方法之一。CABG术后10~12年造影显示有75%~90%静脉桥(saphenous vein graft,SVG)完全闭塞或出现严重的动脉粥样病变,有1/3的患者需要再次血管重建。PCI已成为首选的治疗方法。64层CT一次性血管造影检查可以同时显示桥血管和正常的冠状动脉,不仅能多视角清晰地显示冠状动脉、桥血管及桥血管的近、远端吻合口,而且能通过旋转区分固定桥血管(乳内动脉)的钛夹和正常桥血管壁的关系,因此64层螺旋CT心、胸部血管造影被认为是再次PCI的最佳术前评估方法[8]。
  2 64层螺旋CT在PCI术后评估中的应用
  2.1 支架置入术后评估和随访
  冠状动脉支架置入术后所面临的主要问题是支架的再狭窄(in-stent restenosis,ISR)。Van Mieghem CA等[9]报道,64层CTA检出ISR的准确性为93.0%,评价支架再狭窄的敏感性为100%,特异性为91.0%。对诊断≥50%的支架内再狭窄,64层CTA和SCA相比较无明显差别。但是支架部位的血管壁钙化较明显时影响支架内腔的评价,而且由于支架成分、粗细、直径大小不同,部分支架通畅度评价较为困难。但总的来说,64层CT判断冠状动脉ISR中对于阴性病例及>50%的严重病例具有较高的特异性,且具有微创性和多视角观察的优点,是评价冠状动脉支架术后的重要的诊断与筛选方法。
  2.2 研究心肌灌注改变
  心肌梗死是PCI的严重并发症之一。高莉等[10]应用64层CT对心肌梗死患者进行早期的灌注扫描,观察到梗死心肌与正常心肌在早期强化CT值有显著的差别,并可以进行定量分析,当心肌梗死的阈值设置为65Hu,诊断的敏感性为91.8%,特异性为79.9%。
  2.3 心脏功能的评价
  心脏功能是PCI重要预后因素。回顾性心电门控增强扫描能够充分发挥64层CT的优势,显示一个完整心动周期内心脏的运动,利用不同时相的图像重组,与三维容积数据相结合,可以同时用于计算各种心功能参数,如射血分数、每搏输出量、室壁增厚率、心肌质量等,对心脏整体和局部的功能进行评价[11]。
  3 不足和展望
  64层CT为无创影像学诊断技术,对冠状动脉形态评价的价值很高,但是在“功能诊断”方面相对不足,临床期待更深入的应用研究,进一步提高在血流动力学分析、心脏功能分析、心肌灌注和心肌存活性等方面的应用技术。新近问世的双源CT通过两个X线源和两个探测器来采集CT图像,两组系统呈90°排列,时间分辨率较单源CT提高了1倍,达到单段重建模式下83ms。320排螺旋CT也已经正式投入临床,旋转1圈便可覆盖整个心脏,而旋转1圈只需要0.35s,因此常规心脏扫描只需要不到1s的时间[12]。诸如此类的进步让我们有理由相信,在今后的几年心脏的无创性检查会有更多令人兴奋的进展。
  [参考文献]
  [1] Leber AW,Knez A,von Ziegler F,et al. Quantification of obstructive and nonobstructive coronary lesions by 64-slice computed tomography: a comparative study with quantitative coronary angiography and intravascular ultrasound[J]. J Am Coll Cardiol,2005,46(1):147-154.
  [2] 蒋学祥,邱建星,刘剑,等. 64层螺旋CT评估冠状动脉狭窄的准确性――与传统冠状动脉造影对照研究[J]. 中国医学影像技术,2006,22(10):1472-1476.
  [3] 吴文辉,吕滨,蒋世良,等. 多层螺旋CT对冠状动脉粥样硬化斑块的显示结果及与超声结果的比较[J]. 中华放射学杂志,2007,41(10):1027-1031.
  [4] 马恩森,杨志刚,余建群,等. 64层螺旋CT冠状动脉钙化积分在冠心病诊断中的临床应用[J]. 四川大学学报(医学版),2008,39(3):492-495.
  [5] 张佳胤,李成州,陆靖,等. 64层螺旋CT冠状动脉血管成像诊断冠状动脉变异的价值[J]. 诊断学理论与实践,2008,7(6):637-640.
  [6] 方玉强,王毅,杨成明,等. 64排螺旋CT检查在冠脉小血管病变中的诊断价值分析[J]. 重庆医学,2008,37(6):593-594.
  [7] 李鹏雨,李坤成,杜祥颖,等. 64层螺旋CT三联检查在急性胸痛诊断中的应用[J]. 中华放射学杂志,2007,41(10):1032-1035.
  [8] 王锡明,武乐斌,张云亭,等. 64层螺旋CT在评价冠状动脉桥血管中的价值[J]. 中国医学影像技术,2006,22(10):1500-1502.
  [9] Van Mieghem CA,Cademartiri F,Mollet NR,et al. Multislice spiral computed tomography for the evaluation of stent patency after left main coronary artery stenting: a comparison with conventional coronary angiography and intravascular ultrasound[J]. Circulation,2006,114(7):645-653.
  [10] 高莉,付占立,王继琛,等. 64层螺旋CT心肌早期低灌注改变诊断心肌梗死――与SPECT的对比研究[J]. 中国医学影像技术,2006,22(10):1460-1463.
  [11] Belge B,Coche E,Pasquet A,et al. Accurate estimation of global and regional cardiac function by retrospectively gated multidetector row computed tomography: comparison with cine magnetic resonance imaging[J]. Eur Radiol,2006,16(7):1424-1433.
  [12] Shinno T. Element technology for area detector CT-aquilion ONE[J]. Nippon Hoshasen Gijutsu Gakkai Zasshi,2008,64(6):734-743.
  (收稿日期:2011-06-02)


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