深静脉穿刺置管并发症分析

来源:用户上传      作者: 王爱国 陈焕霞 刘英梅

　　随着医疗水平的提高,深静脉穿刺的应用日趋广泛,我科2006-2008年间行深静脉穿刺115例,现将其应用及并发症发生情况报告如下:
　　
　　临床资料
　　
　　1.一般资料本组病例共115例,其中男76例,女39例;年龄11～82岁。其中接受内科治疗患者42例,目的分别为为神经内科等建立全胃肠外营养通道,为循环内科建立中心补钾通路,肾泌内科血液透析用中心静脉置管。接受外科手术治疗患者73例,目的主要是建立快速输血补液通道及中心静脉测压,以指导术中液体输注量,其中择期手术38例,急诊手术35例,病种分别为脑膜瘤、脑出血、颅脑损伤、心脏瓣膜置换、胸腹联合伤、消化道穿孔、肠梗阻肠坏死、急性化脓性胆管炎、旰破裂、股动脉断裂、肺癌、直肠癌、结肠癌、椎间盘突出椎板减压等。
　　2.材料和方法静脉穿刺包为进口的ARROW与国产的益心通两种。且均选择右侧颈内静脉入路,内科病例均在1%利多卡因局部浸润麻醉下完成,外科病例均在全身麻醉诱导气管插管后进行。操作方法为:调体位至略头低位,选右侧静内静脉,常规消毒铺无菌巾,按体表标志定位后,先用5ml注射器试穿,以捎回吸注射器就回血顺畅为试穿成功指标,然后用专用注射器循试穿针方向刺入,回吸血流顺畅为穿刺成功,置入导丝,循导丝置入中心静脉导管,再回吸确定,冲洗导管,留置12-15ml固定。测压用压力换能器接压力模块监护仪,可直接显示压力波形及数值,或连接三通导管,以第四肋间腋中线为零点,用刻度尺测量管中液面高度,即为中心静脉压(CVP)值。
　　全部病例中心静脉导管均留置3～14d,供输液及肠道外营养。随访且每日予常规换药一次。所有病例穿刺置管操作过程中均常规监护仪监测其生理指标,包括血压,脉搏、血氧饱和度、心电图监测。
　　
　　结果
　　
　　(1)穿刺置管115例中穿刺置管成功108例(94),失败7例(6)其中5例改行股静脉穿刺,1例放弃。成功的108例中一次穿刺成功85例(79)多次穿刺成功23例(21)。外科病例穿刺成功后术中均行中心静脉压监测,以指导术中输血补液,穿刺置管成功者均可顺利测量中心静脉压。全部病例中心静脉导管均留置3～14d,供输液及肠道外营养。
　　(2)并发症误伤颈动脉局部血肿9例,多为穿刺困难反复穿刺病例,经局部压迫后均止血,无气管压迫症状。另有1例胸外伤右侧胸腔开胸术毕回室后,输注脂肪乳时,自胸腔引流管有白黄色液体引出,疑深静脉导管误入胸膜腔,病房护士当即拔出导管,随诊观察3d无相关症状出现,半月后痊愈出院。留置导管后,局部发生感染者7例,表现为局部红肿并有少量渗出,监测体温无明显升高,此组病例多为内科穿刺患者,且多为反复穿刺病例。处置一般加强换药,给以抗生素,并尽早拔出静脉导管。
　　
　　讨论
　　
　　深静脉穿刺技术最早应用于临床,主要是用于心内直视手术中,用来测量中心静脉压,为麻醉及体外循环提供重要参数。现今,随着医学的发展,深静脉穿刺技术已经更广泛的应用与临床各科,如重大或特殊手术麻醉、重症监护等,其作用除测量中心静脉测压,也用来建立全胃肠外营养途径,血液透析途径,快速输血补液途径,安置心脏临时起搏器,及自中心静脉导管置入漂浮导管测量肺小动脉压和心排血量等。经典的深静脉穿刺置管途径包括颈内静脉、锁骨下静脉及股静脉等路径,其并发症主要有:心律失常、血肿、血气胸、心包填塞、感染和气栓等[1],其中心包填塞是其最严重的并发症,死亡率极高。近年随着对其并发症等风险的不断总结和评估,颈内静脉穿刺途径因其操作简单严重并发症较少而在临床的应用比率明显增高。误伤颈动脉局部出血和血肿是其最常见的并发症,主要因解剖及操作不熟练而反复多次穿刺所造成,一般经局部压迫多能止血,但也应密切观察,以防血肿压迫气管塌陷造成窒息。尤其是接受抗凝治疗的患者,凝血机制不良,更易形成血肿,同时亦应警惕有动静脉瘘形成[2]和静脉血栓形成[3]等严重并发症的报道。感染也是常见并发症之一,可发生局部甚至全身感染,反复多次穿刺,局部组织损伤出血增加局部感染机会。本组病例均为局部感染,且多为内科病例,可能和穿刺后每日换药更换敷料的质量和效果亦相关。误入胸膜腔是较严重并发症,多为误穿引起,亦有报道术后因变动体位质硬导管刺入胸膜腔。熟悉局部解剖,提高熟练程度,穿刺置导丝遇阻力时不强行推进是避免此并发症的关键,因此穿刺后两侧呼吸音听诊应列为常规,以及早判定和发现误入胸腔并发症的发生。一旦有误入胸腔的可能,立即自静脉导管回吸,若无血液顺畅流出,多可确定,应即刻拔出导管,必要时请胸外科会诊,行胸腔闭式引流术。
　　

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