下肢静脉腔内激光治疗术围术期护理
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【摘要】 目的：探讨下肢静脉腔内激光治疗术治疗大隐静脉曲张的围术期护理措施及临床意义。 方法：对52例大隐静脉曲张患者行下肢静脉腔内激光治疗术，并在围术期进行相应的护理。结果：52例患者共69条下肢经临床随访1～12个月无局部复发，疗效满意。 结论：下肢静脉腔内激光治疗术治疗大隐静脉曲张，围术期细致、周到的护理是患者安全、顺利康复和缩短病程的重要保证
【关键词】 静脉；激光；围术期；护理
我院近几年开展了下肢静脉腔内激光治疗术治疗下肢静脉曲张。此方法与传统的静脉主干高位结扎、曲张静脉分段剥脱相比，具有简便易行、创伤小、危险性小、并发症少，且不影响美观的特点。现将围术期的护理体会报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料
本组52例均为2007年7月~2009年6月在我院行下肢静脉腔内激光治疗术患者，男29例，女23例；年龄41~84岁，平均62岁；病程10~32年，平均16年。共69条肢体，右下肢30条，左下肢48条；其中不同程度的色素沉着38条，溃疡5条。全部病例均有患肢小腿酸胀、沉重感。术前均经血管多普勒或深静脉造影检查，除外严重的深静脉阻塞性疾病。
1.2手术方式
患者于腹股沟韧带下方2~3 cm处做一横向小切口，找到大隐静脉后于隐股静脉瓣膜上方断扎大隐静脉。然后于踝上方扎止血带，显露大隐静脉，用18号带套管针穿刺踝部段大隐静脉，退出针芯后置入导丝，顺行插入5F直形导管至腹股沟大隐静脉断端，退出导丝后从导管中插人激光光纤。边发射激光边将导管和光纤同步缓慢后撤。此时，另一术者用手沿大隐静脉走向或红外光闪烁标志处加压，使静脉壁收缩闭合。
2围术期护理
2.1术前护理
2.1.1健康指导
向患者介绍手术方法、激光治疗原理、术中配合、术后效果观察、并发症预防等注意事项，请已行此种手术的患者讲解自身体会，使患者以最佳心态接受手术。
2.1.2术前准备
术前1 h常规患肢及会阴部备皮。协助医生用龙胆紫药水标记出曲张静脉，标记后嘱患者保持描线清晰，避免擦洗。活动性溃疡患者术前要积极控制感染，局部换药，抬高患肢，应用抗生素，待感染控制后再行手术。采用硬膜外麻醉或腰麻者，术前按常规禁食、禁水，术前30 min按医嘱预防性应用抗生素。
2.2术中护理
2.2.1严格按医嘱设置激光输出功率，一般设定激光发射功率为12 W，每一脉冲时间为1 s，间隔0.5 s。要确保黏贴在患者身上的电刀负极板平整、安全，防止电灼伤。
2.2.2操作人员须戴激光防护镜，以免眼睛灼伤;手术开始后要降低室内亮度，便于观察光纤末端位置。
2.2.3术中严格无菌操作，随时执行口头医嘱，密切观察手术进程，及时供给台上所需物品。递给术者泥鳅导丝、5F透光造影导管时切忌不可成角弯曲。配合麻醉医生观察血压、脉搏、呼吸、心率的变化，发现异常及时报告医生，并按医嘱及时处理。
2.3术后护理
2.3.1采用连续硬膜外麻醉或腰麻者，指导患者术后平卧6 h后下床活动，进食富含维生素普食。但应以卧床休息为主，避免频繁走动，一般手术当日下床行走时间控制在20~30 min为宜。卧床时患肢抬高15~30°，协助患肢被动活动2~4次/h。
2.3.2疼痛护理:对精神紧张、痛阈低者进行思想交流，缓解患者紧张情绪。术中可予镇痛泵，术后可遵医嘱口服或肌注镇痛药止痛。一般术后第2天均明显缓解。
2.3.3伤口观察与护理：术后用弹力绷带加压包扎患肢24 h，观察伤口有无渗血，如有渗血应及时止血，加压包扎并限制活动。观察患肢血液循环，如有肢体末梢发紫，表明弹力绷带包扎过紧，应及时调整。24 h拆除弹力绷带，观察术后下肢变化情况并换穿循序减压弹力袜。根据患者下肢的周径选择压力驱动袜的型号，穿着时压力保持＞30 mmHg，过紧患者感到不适，不能坚持，过松起不到治疗作用，容易引起刚刚闭塞的静脉再通。术后1周必须每天24 h坚持穿着压力驱动袜，不可随意脱下，之后3周内可以白天穿着，夜间睡眠时脱下。
2.4出院指导
强化病人适当行走的概念，不可静养。行走锻炼每天4~5次，每次30分钟，速度为每步1~2秒，时间以晨起、午饭前、午休后、晚饭前、就寝前为宜。术后1个月内出现患肢略感酸胀属正常现象，如出现下肢突然强烈的肿胀感，随时来院就诊。术后2周内勿用热水烫洗患肢。1个月、3个月、1年各复查1次，多普勒检查确定激光治疗的静脉是否闭合。
3结果
所有患者无一例切口及穿刺创面感染，但有2例发生小腿表皮灼伤，经对症治疗后愈合。5例溃疡患者同时采取植皮术，2周后植皮存活。所有病例术后随访1~12个月，无一例复发，下肢酸胀沉重感均有不同程度缓解。41条小腿色素沉着者也有不同程度改善；术后1、3个月复查彩超大隐静脉主干完全闭塞，无血流信号。一条下肢平均手术时间（30±10）min，住院时间6~15天，平均10天。
4讨论
下肢大隐静脉曲张是常见病，长期站立工作者容易发生，这时大隐静脉瓣膜失去“单向阀门”作用，血液倒流，使大隐静脉瘀血、蚯蚓状迂曲扩张，患者站立时下肢酸胀不适、疼痛；病程进展到后期，下肢皮肤营养障碍，可发生皮肤溃烂，经久不愈俗称“老烂脚”。最有效治疗方法是手术。然而传统的手术方式存在不少缺点，如临床上常遇到小腿部有极度曲张静脉的病例，范围广泛，呈迂曲状或蔓状改变，不能顺利插入剥脱探条行静脉抽剥。多切口分段抽剥或长切口大块剥离皮瓣切除曲张静脉，既不能完全消除广泛的静脉曲张，且在小腿上留下许多手术瘢痕，影响美观，患者住院时间长。静脉腔内激光治疗（EVLT）具有操作简便、痛苦小、恢复快、效果明显、不影响美观等优点。因为EVLT是伴随激光仪器的发展而最近兴起的，是新技术、新方法，所以配合医生治疗、加强围术期护理十分重要。
在术前向患者介绍手术原理、过程，强调此种方法的优点以及客观评价手术应激、预后及注意事项，有利于患者以平和心态配合手术及术前、术后护理。因为某些病变曲张程度比较轻，在平躺后不明显;尤其是在手术过程中，部分血管已被光凝，切断了其血液供应，血管更加空虚，不利于辨认，容易遗漏。所以术前患者站立，用龙胆紫标记大隐静脉走行和曲张静脉侧支，才能保证彻底治疗病灶。术中需注意的是，护士在配合医生操作时要谨慎，不可使激光光纤切割器和泥鳅导丝成角弯曲，术后处理时要把烧黑的光纤头端剪断削尖，盘曲妥善保管。EVLT会导致患者血凝状态升高，故术后应指导患者早期下床活动，这是预防下肢深静脉血栓最好的方法。总之，实施合理有效的护理方法是下肢静脉腔内激光治疗术治疗大隐静脉曲张不可缺少的重要环节。
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