锁骨下中心静脉穿刺置管术并发症及预防对策
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【摘要】目的：探讨锁骨下中心静脉穿刺置管术并发症和改进技术。方法：对2003年11月～2007年12月250例应用锁骨下中心静脉穿刺置管术患者进行回顾性分析，研究相关的并发症和技术问题。结果：250例锁骨下中心静脉穿刺术并发症发生率为5.6%，其中局部渗血、血肿5例(2%)，误穿动脉4例(1.6%)，气胸2例 (0.8%)，局部红肿感染2例(0.8%)，心律失常1例(0.4%)。结论：锁骨下中心静脉穿刺置管术具有一定的风险，需从多方面、多环节分析原因，预防并发症的发生。
【关键词】锁骨下中心静脉穿刺置管术；并发症
文章编号：1009-5519（2008）09-1320-02 中图分类号：R6 文献标识码：A
中心静脉穿刺置管术是建立快速、安全、有效的深静脉通道以抢救危重患者的一种重要手段，已逐步推广应用于大手术中输血输液、静脉高营养疗法、中心静脉压测定、插入肺动脉导管、经静脉放置起搏导管等情况。常用的穿刺位置有股静脉、锁骨下静脉。其中锁骨下静脉途径具有位置固定、休克状态下不易塌陷、刺激性小、患者活动受限小、不易发生静脉血栓、置管时间长等优点[1]。然而在穿刺和置管的过程中，各种并发症常有发生，应给予高度重视，本文总结2003年11月～2007年12月我院250例应用锁骨下中心静脉穿刺置管术的结果，了解锁骨下中心静脉穿刺和置管过程中并发症发生情况，分析发生原因，探讨预防和减少并发症的对策。
1 临床资料
1.1 一般资料：全组250例患者，其中男158例，女92例，年龄15～78岁，平均41.5岁。穿刺指征：大量快速补液、中心静脉压检测、血液净化治疗、化疗药物输注、静脉高营养疗法、临时心脏起搏等。
1.2 材料：配套穿刺置管器械为广东佛山国产ABLE系列产品(sheldinger法穿刺)，管径型号7Fr、8.5Fr均有采用。
1.3 方法：穿刺操作由高年资主治医师进行操作。均采用sheldinger方法穿刺置管。患者取仰卧位，头低10度左右并偏向对侧，肩背部垫1个厚约4 cm小枕，穿刺侧的手臂取内收位，如无特殊，常规穿刺右侧。常规消毒铺巾，局部麻醉，穿刺针注射器内吸0.9％氯化钠溶液或肝素盐水约2～3 ml，于锁骨中点下缘约2 cm为穿刺点，针尖指向胸锁关节后方，与胸壁平面约呈15～25度夹角，压低针头紧贴锁骨下平行进针，穿刺时一面进针，并保持注射器内呈负压状态，若针尖抵至锁骨可将针后退少许，再将针体向下平压后进针，针刺入约3～4 cm后可抽出暗红色静脉血即表示针尖进入锁骨下静脉，若未抽得回血，需将针体退回到皮下，针尖方向略向外侧调整重新穿刺，始终保持针体与锁骨下平行。抽得回血后置入指引钢丝约20 cm，拔出穿刺针，把扩张器从钢丝的外露部分插入穿刺处，边推动边旋转，扩张皮肤隧道，顺钢丝插入导管约12～15 cm，拔出指引钢丝，回抽有静脉血，接补液顺畅，即表明置管成功，皮肤缝合固定及无菌敷贴覆盖。导管头端位于右心房或上腔静脉近心房段，对于穿刺过程不顺利或多次穿刺患者，术后行胸部X线照片确定导管位置，3次不成功者终止操作。
2 结 果
2.1 一次穿刺置管成功208例(83.2%)，观察24h有无局部血肿、穿刺部位出血、血胸、气胸等并发症发生。多次穿刺方成功置管40例(16%)，穿刺置管失败2例(0.8%)，包括双侧均无法穿刺到静脉或导管无法顺利置入静脉，改用其他路径行穿刺置管。
2.2 与250例锁骨下中心静脉穿刺置管相关的并发症总共发生14例次(5.6%)，其中穿刺点局部渗血、血肿5例(2%)，误穿动脉4例(1.6%)，气胸2例(0.8%)，局部红肿感染2例(0.8%)，心律失常1例(0.4%)。
3 讨论
3.1 解剖学基础：李富德等［2］对16具成人男性尸体32侧的锁骨下静脉、静脉角、头臂静脉及16侧上腔静脉进行了解剖测量，锁骨下静脉位于第一肋、锁骨和前斜角肌之间的三角内，该静脉在行程中与锁骨下缘形成交叉，锁骨下静脉穿刺理论上左右两侧均可选择，但由于左侧有胸导管注入静脉角，且左头臂静脉较长，故多选用右侧操作。我们按照局部解剖学特点，尽量选择右侧途径，采用锁骨下入路，本组经右侧锁骨下静脉穿刺置管240例(96%)，左侧8例(3.2%)，仅失败2例(0.8%)，成功率达99.2% 。
3.2 锁骨下静脉穿刺术常见并发症有误入锁骨下动脉、气胸、血胸、导管相关的败血症等。国外报告总并发症发生率共约5％[3]，本组锁骨下中心静脉穿刺置管术总并发症发生率为14例次(5.6%)，控制在较好的范围内。气胸、血气胸是锁骨下静脉穿刺置管中常见又极有可能导致严重后果的并发症。本组250例患者，发生气胸2例(0.8%)，均因操作不当，进针角度过陡所致，给予胸腔闭式引流术后缓解。由于锁骨下静脉和动脉距离近、伴行途径长，误穿动脉机会较大，特别是当穿刺部位的局部血管解剖不熟悉的情况下，在患者血压高、凝血功能异常、或者穿刺部位存在动脉瘤的情况下风险较大。本组发生误穿动脉4例(1.6%)，采用局部加压结合8字绷带包扎加压止血。本组穿刺点局部异常出血2例(0.8%)、血肿3例(1.2%)，其中4例(1.6%)为慢性肾衰或肿瘤患者，实验室检查凝血功能明显降低。本组发生心律失常及心绞痛1例(0.4%)，主要是因为钢丝和导管的不良刺激及钢丝和导管置入过深引起，导管置入深度约为16 cm，经将导管外抽2cm 左右后症状消失，密切观察8h左右未再复发。中心静脉导管易造成医源性感染，甚至导管性败血症等。本组发生局部红肿感染2例(0.8%)，经局部消毒、换管、应用抗生素后症状缓解。
3.3 尽管锁骨下中心静脉穿刺置管术操作安全，穿刺成功率高，导管留置时间长，但仍须注意穿刺禁忌证：(1)有严重的出血（凝血）功能障碍；(2)穿刺部位存在感染，局部有损伤，胸廓变形，穿刺困难；(3)有血气胸的患者；(4)重度肺气肿、呼吸急促；(5)躁动或拒绝接受，心电图提示双束支传导阻滞等［4］。
3.4 并发症的预防对策为：(1)需有经验的专业人员操作，了解解剖结构和熟练掌握操作技术；术前应向患者作充分的解释工作，医患沟通成功；（2）穿刺时如抽出血液为鲜红色，或注射器柄上感到有压力推动，导丝送入困难则提示误入锁骨下动脉，在不能判断是否误入动脉时，可拨去注射器，穿刺针尾有鲜血涌出或喷出即可确认，应立即拔出针头，局部按压5～10 min，切忌不可在穿刺针已误入动脉时予扩张器扩张穿刺隧道，否则引发严重后果。（3）穿刺时应该体位与定位正确，动作轻巧，切忌用穿刺粗针多方向反复试穿，如有气泡吸出或有明显落空感而无回血，提示可能穿刺进入胸腔，应立即拔出针头，并密切观察有无气胸的症状和体征，30 min后行胸片检查，如出现气胸须作出相应处理。(4)术后应严密观察穿刺部位有无渗血、红肿，及早发现。通常情况下可采用压迫止血，如出现渗血持续，原因可能是因为静脉压过高，可采用在穿刺点上环导管缝1针，尽量用力压迫，皮肤不至于坏死。当发生血肿时，应注意判别是否为损伤动脉形成假性动脉瘤，必要时行B超及X线胸片检查观察导管位置；(5)穿刺成功后导管固定要牢靠；严格无菌操作，应用肝素帽，防止感染；置管期间穿刺伤口应每日换药，用2% 的碘酊和75%的酒精消毒导管入口及周围皮肤，再用无菌贴膜固定。(6)目前通常使用肝素帽来封闭导管的末端，由于肝素帽的特殊材质，其表面较粗糙，细菌容易寄居，因此，必须严格对输液接口(肝素帽)进行严格消毒。若导管内有血栓形成或空气应将其抽吸出来，切忌强行将其挤入体内，以免血栓或空气栓塞［5］，并及时更换中心静脉导管。
参考文献：
[1] 刘 波，李 霞，史 忠，等．422例锁骨下中心静脉穿刺置管术并发症临床分析[J]．重庆医学，2007，36(18)：1814．
[2] 李富德，王月莲．锁骨下静脉置管术的解剖测量及临床应用[J]．长治医学院学报，1998，12(2)：90．
[3] Kincaid EH，Davis PW，Chang MC，et a1．“Blind”placement of longtermcentral venous access devices：report of 589 consecutive procedures[J]．The American surgeon，1999，65(6)：520．
[4] 闵丽丽．258例中心静脉置管应用分析[J]．浙江预防医学，2005，17(2)：74．
[5] 王宏志，任 宏．多种体位锁骨下静脉穿刺中心静脉穿刺置管术的应用[J]．中国急救医学，2004，24(2)：146．
收稿日期：2008-02-15
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