颈内静脉置管血液透析３５例临床分析
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【摘要】目的：探讨颈内静脉插管并发症发生的原因、机制和治疗措施。方法：采用Seldinger法由右颈内静脉插入导管ABCE 11.5Fr-16cm，按常规行血液透析。结果：并发症以穿刺部位渗血，导管相关性感染，流出道梗阻为主。经及时处理，均能坚持透析。结论：颈内静脉插管具有穿刺成功率高、痛苦小、血管损伤小不影响造瘘、能很好地提供有效血流量等优点。
【关键词】颈内静脉置管；血液透析
文章编号：1009-5519（2008）16-2447-02 中图分类号：R45 文献标识码：A
经皮静脉穿刺插管是解决诱导透析和急诊透析的主要临时性血管通路，现将我科行右颈内静脉插管透析的并发症及相关因素总结如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料：本组35例均为我院2004年1月~2007年10月住院患者，年龄15~78岁，男21例，女14例。慢性肾小球肾炎22例，梗阻性肾病3例，多囊肾3例，急性肾小管坏死4例，狼疮肾炎1例，肾病综合征并急性肾功能衰竭2例。穿刺使用导管为ABCE 11.5Fr-16cm。
1.2 方法：颈内静脉插管部位选择在右侧胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头肌肉的交点向下向外方向穿刺；穿刺采用Seldinger技术，即先以穿刺针经皮肤穿入静脉血管，送入导引钢丝，用扩张管轻扩至血管内，然后再送入导管。导管用缝线固定后无菌敷料覆盖，注意观察透析时的血流量，穿刺点处有无渗血。留置导管还需观察敷料及导管位置，穿刺点有无红肿。导管内常规每周2次注入2~2.5 ml肝素生理盐水（每毫升肝素盐水含肝素625 u），在推注过程中关闭导管夹。每次血透后或每3~4天常规用百多邦局部换药，然后用无菌输液贴和无菌纱布覆盖针眼，用无菌纱布包裹导管外露部分。拔管后注意压迫止血。
2 结果
2.1 导管留置时间：颈静脉置管35例，26例用于维持性血透，9例用于急诊血液净化，最长留置时间3个月，平均（43±21）天。
2.2 并发症及其处理：所有病例均未出现气胸、血气胸、纵隔血肿等严重并发症。35例深静脉置管中有12例次发生相关并发症，占34.2%。穿刺部位渗血5例（14.2%），1例发生在穿刺即刻，其余均发生在第一次透析完成后或拔管后，局部压迫3例渗血停止，1例压迫1 h后仍渗血，局部使用鱼精蛋白后出血停止，1例经静脉注射鱼精蛋白后方止血；导管血栓3例（8.5%），给予潘生丁25 mg，每日3次口服，未再发生栓塞现象；仅1例（2.8%）发生导管相关性感染，在留置导管2个月后出现发热，抗生素治疗无效，拔管后好转。2例（5.7%）导管脱落均发生在老年维持性血透患者，都是在睡眠中不慎脱出，未发生出血及其他并发症。其中1例重新穿刺置管，1例经原隧道置管，置管后常规抗炎治疗3天，未发生感染现象。26例颈内静脉置管进行维持性血透患者，都常有导管尖端贴壁现象［1］。
3 讨论
3.1 出血是颈内静脉置管最常发生的并发症：多为针眼渗血和皮下血肿，其发生率分别达到30.3％和3.9％［2］，本组资料出血的发生率14.2%。即刻发生的出血多为操作不熟练反复穿刺或误穿到动脉所引起，熟练的技术和严格执行操作规程在颈内静脉置管是非常重要的。其余病例所发生的出血在透析后或拔管后，可能与使用肝素以及血液灌流吸附血小板有关，也与尿毒症患者凝血功能障碍有关。出血通过压迫大多能止血，部分患者需要使用止血药物如鱼精蛋白等。
3.2 导管相关性感染：感染是颈内静脉置管最主要及最常见的并发症之一，也是血液净化的主要并发症，文献报道其发生率达5.2%［3］。感染途径主要是微生物从患者皮肤沿导管表面上行所致；另一方面是导管接头污染、治疗时导管与外界相通所致。笔者在颈内静脉置管后常规预防性地静脉滴注抗生素3~5天，同时每天局部用百多邦换药1次，以后则每3~4天换药1次，针眼处先用输液贴覆盖，再在外层盖上无菌纱布，导管消毒后用无菌纱布包裹，这可能与本组患者感染发生少（仅1例）有关。3.3 血流不畅及导管栓塞：血流不畅大多数与导管尖端贴壁有关，通过旋转导管或调整导管位置可使血流通畅；少数患者在插管后第一次透析时发生血流不畅也可能与血管痉挛等因素有关，通过调整导管位置和动静脉反接透析10分钟后血流即恢复正常。导管在留置时间较长时容易形成血栓造成血流不畅，本组患者有3例（8.5%）导管形成血栓，与文献报道相似，给予潘生丁25 mg口服，每日3次，未再发生堵管现象。
3.4 导管脱落：导管留置时间长，缝线容易脱落，或由于皮肤过敏，缝线与皮肤脱离，导致导管脱落，每次血透后检查导管和缝线可以避免。本组2例患者都是在睡眠中意外脱出，由于颈静脉压力低、皮下隧道长，易形成血凝块，所以没有出血。从本组资料看颈内静脉置管意外脱出引出大出血甚至死亡的可能性并不大，但仍应认真对待，做好对患者的宣教工作。
参考文献：
[1] 王质刚.中心静脉留置导管在血液净化中的应用[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2002，11（4）:350.
[2] 徐友平，姜 南，王京庆，等.深静脉插管在血液净化中的应用（附76例临床体会）[J].华中医学杂志，2001，25（6）:338.
[3] 张淑娟，徐茂波.中心静脉置管血液透析83例临床分析[J].中国血液净化，2004，3（7）:392.
收稿日期:2008-04-22
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