脾肾分流加断流联合手术治疗门静脉高压症２１例疗效分析
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【摘要】目的：探讨脾肾分流加断流联合手术治疗门静脉高压症的效果。方法：回顾性分析1997~2007年选择性应用远端脾肾静脉分流加贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症21例的临床资料。结果：择期手术21例，死亡1例，死亡率4.8%（1/21），术前child C级，术后9天死于肝肾功能衰竭。随访16例，平均随访时间2.46年，再出血率为12.6%(2/16)，肝性脑病发生率6.3%(1/16)，无腹水发生。3个月彩超检查：16例门静脉血流均为向肝血流，门脾静脉均有不同程度缩小，脾肾静脉吻合口通畅。结论：联合手术具备再出血率低，生存质量较高，远期生存率提高的优点，符合未来门脉高压症手术治疗的方向。
【关键词】门静脉高压症；脾肾静脉分流术；贲门周围血管离断术
文章编号：1009-5519（2007）24-3679-02 中图分类号：R6 文献标识码：A
我院自1997~2007年选择性应用远端脾肾静脉分流加贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症，取得了满意的临床疗效，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组21例，男13例，女8例，均为慢性乙型肝炎后硬化患者，年龄29~53岁，平均41.6岁，17例肝脾均有不同程度的肿大伴脾亢，19例有上消道出血史。术前均经上消化道钡透及胃镜检查：中度曲张16例，重度曲张5例，彩超检查：脾静脉、门静脉均明显扩张，其中13例门静脉血流为离断血流，8例为向肝血流。肝功能Child分级：A级7例，B级13例，C级1例。所有患者均实施择期手术。
1.2 手术方法：取左上腹L型切口，进腹后选择胃网膜右静脉插管，分别于切脾前、后、分断流术后连续测定门静脉压力(FPP)的变化。先切除脾脏，尽量长的保护脾静脉主干或足够粗的分支，用无损伤血管夹暂时夹住，必要时可切断胰尾，解剖出左肾静脉，切断结扎左肾上腺静脉。左精索或卵巢内静脉，在左肾静脉前壁及上下缘游离周径的2/3，长度约5 cm，无损伤缝线行脾静脉左肾静脉端侧吻合，吻合口大约1 cm左右，再行贲门周围血管离断术，切断胃冠状静脉的胃支、食管支、高位食管支、胃后静脉及左膈下静脉。
1.3 结果：（1）手术效果:本组手术时间为4~6个小时，平均4.6小时，除1例（4.8%）术前child C级，术后9天死于肝肾功能衰竭，术后近期无再出血及死亡者；1例(4.8%)并发轻度肝性脑病，经内科治疗缓解；7例(33.3%)并发轻度腹水，主要原因是严重低蛋白血症所致，经护肝，利尿及纠正低蛋白血症后均很快消退，未再复发;术后1月复查肝功显示血GPT、GOT等肝功指标正常或较术前明显好转，术后吞钡或胃镜检查:曲张静脉消失17例，好转4例，门脉高压性胃病表现均有不同程度减轻。（2）随访结果：本组随访16例，失访5例，随访率76%，随访时间半年~5年，再出血率为12.6%(2/16)，肝性脑病发生率6.3%(1/16)，无腹水发生。3个月彩超检查：16例门静脉血流均为向肝血流，门脾静脉均有不同程度缩小，脾肾静脉吻合中通畅。
1.4 门静脉血流动力学变化：本组21例患者均在术中各个阶段连续测定FPP的动态变化，其中切脾前门脉压（FPP）平均为（3.72±0.32）kPa，切脾后FPP平均为（3.46±0.54）kPa，脾肾静脉吻合术后FPP平均为（2.44±0.32）kPa，贲门周围血管离断术后FPP平均为（2.82±0.41）kPa，平均降压（0.9±0.2）kPa，断、分流术后与分流术前相比P<0.01，差异有显著性。
2 讨论
2.1 门脉高压是以血流动力学异常变化为主要病理生理学特点的疾病。国内学者在长期动物实验和临床实践中发现，随着门脉压力升高，内脏血管可发生明显的病理变化，门体交通支形成和内脏大动脉、静脉构型改建等，将其称为门脉高压性血管病变[1]。门静脉系统在解剖和生理上可分为胃脾区和肠系膜区，分界线在试管大网膜中点连线。胃脾区自发性分流导致食管胃底静脉曲张，引起威胁生命的大出血[2]。随着内窥镜技术的日益完善，胃镜检查已成为食管静脉曲张程度和上消化道出血病因诊断的常规手段，门静脉高压性胃病的报道越来越多[3]， 主要原因门静脉压力过高除使脾胃区静脉曲张，产生新的侧支循环外，还极易导致胃黏膜淤血、水肿、增厚，组织氧交换能力下降，缺氧导致胃黏膜功能下降，发生慢性炎症，糜烂，以致发生不同程度的出血，本组曾诊治1例反复出血达1 300 ml，经保守治疗后暂时止血。
以往基层医院对于门静脉高压症的手术方式多选择断流术，因其具有易于掌握，止血彻底，肝性脑病发生率低的优点，但术中容易遗漏高位食管支，异位高位食管支，断流不彻底，复发出血，术后门脉高压性胃黏膜病变加重，再度出血以及术后门脉系统血栓形成的发生率高，有文献报道可达22.2%~37.5%[4]。而单纯的分流术易出现分流量(PVF)过度降低，影响了肝脏灌注量，未能提高长期生存率，且肝性脑病发生率高，分流手术不定期未能解决门奇静脉侧支的反常血流，术后有少数患者吻合口虽通畅，但仍并发上消化道出血[5]。
2.2 治疗门静脉高压症食管静脉曲张破裂出血的理想术式应既能有效降低门静脉高压，又可保证肝脏营养血供。单纯分流术或断流术很难满足上述要求，我们从1997年以来选择性地开展脾胃分流加贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症，对于术中切脾后FPP测值超过25 cmH2O者施行此术式[6]，既彻底切断胃底和食管下段曲张静脉和反常侧支又重建门静脉通道，适度缓解门静脉高动力循环状态，并能保证良好的门静脉向肝灌注量。我们在术中连续测定FPP结果显示，切脾后FPP降低（1.044±0.22）kPa，分流术后FPP再次降低（0.324±0.13）kPa，分流术后较切脾前FPP降低（1.51±0.32）kPa，降压效果明显，有显著临床意义(P<0.01)，较分流术后回升（0.58±0.24）kPa，增加了向肝灌注量，同样具有显著临床意义(P<0.01)，表明联合手术既适度降低了门静脉压力，又未明显减少向肝血流。
2.3 联合手术的优点：（1）止血效果好，再次出血率低:经随访16例患者中有2例发生再出血占12.6%，经胃镜检查证实为门静脉高压性胃病所致，经内科保守治愈。（2）术后脑病发生率低：经4~5年多随访，全组有1例发生肝性脑病，表现为轻度嗜睡，易唤醒，饮食调节后自然缓解，发生率为6.3%，低于单纯门静脉分流术。这可能与控制脾肾静脉吻合口直径，限制门静脉分流量，保留了小肠区的门脉高压，减少氨的吸收，以及保持肝营养因子的向肝灌注有关[7]。（3）综合疗效良好：16例随访患者中经检查肝功能、肝酶谱、血常规等指标，均较术前有明显改善，其中4例术后并发腹水者经内科护肝治疗后未复发，大部分患者恢复了工作能力。
参考文献：
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收稿日期：2007-09-03
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