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股静脉与颈内静脉半永久双腔导管在血液透析中的应用

作者:未知

  【摘要】目的:比较股静脉与颈内静脉半永久双腔导管在血液透析中的使用情况。方法:采用前瞻性研究,将50例不能建立动静脉内瘘的患者分为两组:颈内静脉组31例,将半永久性双腔导管留置于颈内静脉;股静脉组19例,将半永久性双腔导管留置于股静脉。观察两组患者导管使用寿命、并发症、透析血流量及Kt/V值等指标。结果:颈内静脉组导管使用寿命为(387±101)天,而股静脉组为(210±88)天,差异有显著性(P<0.05);两组的透析血流量与Kt/V值差异无显著性。结论:对不能建立动静脉内瘘的患者,股静脉及颈内静脉半永久性双腔导管是较好的血管通路,颈内静脉优于股静脉。 中国论文网 https://www.xzbu.com/6/view-2605633.htm  【关键词】股静脉;颈内静脉;血液透析;双腔导管
  文章编号:1009-5519(2007)09-1291-02 中图分类号:R5 文献标识码:A
  带Cuff的双腔静脉导管作为一种永久性血管通路的补充,正得到大家认可[1,2]。许多研究发现其使用寿命明显长于不带Cuff的普通双腔静脉导管,但其平均使用寿命也仅为6-18个月,因此有人将其称为半永久性血管通路[3]。半永久性双腔导管通常经过颈内静脉或锁骨下静脉途径置入,由于有些患者此前已有上述部位插管经历,降低了再置管的成功率,且相关并发症也会增加;另外,有些患者具有上述部位置管的禁忌证。为解决上述问题,笔者利用前瞻性研究,观察了股静脉留置半永久性双腔导管的应用情况,并与颈内静脉置管途径比较,现报道如下。
  
  1 资料与方法
  1.1 一般资料:所有病例均为我院血液净化中心2003年1月-2006年11月维持性血液透析的尿毒症患者,共50例,其中男22例,女28例。(1)颈内静脉组31例,男16例,女15例,平均年龄(58±12)岁;原发病为慢性肾炎9例,糖尿病肾病9例,高血压肾损害5例,多囊肾3例,其他5例。(2)股静脉组19例,男6例,女13例,平均年龄(59±13)岁;原发病为慢性肾炎5例,糖尿病肾病6例,高血压肾损害3例,多囊肾1例,其他4例。
  1.2 纳入及剔除标准:对需维持性血液透析而不能建立自体或移植血管内瘘的患者均进行半永久性双腔导管插管建立血管通路。无颈内静脉置管禁忌证的患者首先行右侧颈内静脉置管,置管成功后列为颈内静脉组;上述手术未成功者以及有禁忌证则通过右侧股静脉置管,并列为股静脉组。
  对有下列情况不纳入观察或退出观察:儿童;虽置管成功,但使用前因故拔除者;导管意外损坏;因进行肾移植而停止使用者;转离本血液净化中心者;非导管原因死亡者。
  1.3 置管方法:均采用局麻下Seldinger 技术置管,导管型号为Quinton12.5F双圆导管,长度36-40 cm。颈内静脉组导管尖端置于上腔静脉与右心房交界处,隧道方向为向外下方、锁骨上;股静脉组导管尖端置于髂总静脉,隧道方向为直下方。
  1.4 透析条件:采用金宝AK95或金宝AK200S或费森尤斯4008H血透机,FTHPS或6LR透析器,标准碳酸氢盐透析液,透析液流速500 ml/min;每周透析2-3次,每次4小时;血流量调至双腔导管所能达到的最大稳定血流量,但不大于300 ml/min。
  1.5 观察项目:(1)导管使用寿命:指从插管到该导管拔除的持续时间,不论是否经过导管内溶栓或抗感染治疗。(2)导管相关并发症:主要包括插管时局部出血或血肿、导管使用中的血流不足、局部导管感染、导管堵塞及纤维鞘形成等。导管感染指插管处局部皮肤感染或由于导管引起的全身感染,血培养可阴性或阳性;导管堵塞指血流量明显不足(<150 ml/min)并排除导管位置异常;导管纤维鞘形成为透析是引血困难但回血通畅,并经B超或血管造影证实。(3)Kt/V值:将Kt/V值作为透析充分性指标。其计算公式如下:Kt/V=-In(R-0.008t-UF/W)。式中R=透析后BUN/透析前BUN,t为透析时间(h),In为自然对数,UF为超滤量(L),W为透析后体重(kg)。
  1.6 统计学方法:均数差异性用t检验,率的差异性用χ2检验。
  
  2 结果
  2.1 导管使用寿命:颈内静脉组31根导管共透析4 580次,平均每根导管透析147次,平均使用寿命(387±101)天;股静脉组19根导管共透析1 519次,平均每根导管透析80次,平均使用寿命(210±88)天。可见,股静脉组使用寿命明显低于颈内静脉组(P<0.05)。
  2.2 并发症:在插管及使用过程中颈内静脉组导管感染率、堵塞率明显低于股静脉组(P<0.05),见表1。
  2.3 透析血流量与Kt/V值:透析中,颈内静脉组平均血流量为(240±38)ml/min,Kt/V=1.18±0.30,股静脉组Kt/V=1.15±0.34。两组的透析血流量与Kt/V值差异无显著性(P>0.05)。
  
  3 讨论
  建立有效的血管通路是血液透析顺利进行的前提。血管通路大致分为永久性及临时性两种类型,前者主要指自体动静脉内瘘或移植血管内瘘,后者主要指直接动静脉穿刺及中心静脉插管。由于近年来糖尿病、高血压病、肥胖及其他血管疾病的发病率明显增加,使血管通路的建立尤其是自体动静脉内瘘的建立越来越困难。20世纪70年代后期出现了带Cuff的中心静脉导管,并随着其制造工艺与设计的不断改进,起到了很好的部分替代永久性血管通路的作用。但感染与血栓形成仍是明显影响其使用寿命的并发症。本研究利用前瞻性实验设计方法,观察了颈内静脉与股静脉半永久性双腔导管在透析中的使用情况,发现其置管方法比较简单,严重并发症少见,导管使用寿命相对较长,透析充分性较好。
  从两组患者导管使用寿命上看,颈内静脉半永久双腔导管明显长于股静脉导管,其原因主要是由于后者感染与血栓形成发生率高于前者。由于股静脉插管处不易保持清洁,不便于观察与护理,容易发生导管出口感染及全身感染。因此,在无禁忌证及熟练掌握插管技术的前提下,应首选颈内静脉途径留置半永久性导管。另外,股静脉插管的导管堵塞率明显高于颈内静脉组,原因可能是由于患者下肢活动使导管经常处于弯曲与伸直的交替运动中,导管尖端的肝素或肝素盐水被反复挤出,同时血液反复进入导管所致。而颈内静脉半永久导管的隧道向外下方、锁骨上引出,日常活动时导管位移相对较小,使血栓形成的机率降低。据此推测,若将股静脉半永久导管的隧道作向外上方,从而减少由于下肢运动引起的导管位移,可能会降低血栓形成发生率,此设想需进一步研究。
  尽管股静脉半永久双腔导管的使用寿命短于颈内静脉导管,感染与堵塞发生率也相对较多,但二者在血液透析中的血流量并无明显差异,其透析充分性也得到了基本相同的结果,与Chow等[4]的报道一致。而且股静脉置管更简单安全,特别适合于操作欠熟练的透析单位及卧床患者。
  综上所述,股静脉与颈内静脉半永久性双腔导管是难以建立动静脉内瘘血透患者的较好的血管通路。若无禁忌,颈内静脉应为首选的半永久性双腔导管插管途径。
  本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。

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