乙型肝炎病毒载量临床意义的研究现状

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　　【中图分类号】R512【文献标识码】A【文章编号】1672－3783(2011)06－0238－02
　　【摘要】乙型肝炎病毒载量现在已经成为乙型肝炎诊断和治疗的重要指标，最近的几项前瞻性的调查研究结果表明，病毒载量与病毒基因型、前核心区和基本核心区启动子突变与否这些病毒性危险因子都可以导致肝硬化和肝细胞癌化，这些危险因子之间相互搭配对于慢性乙肝的病程发展有着不用的倍增效应。
　　【关键词】乙型肝炎病毒载量慢性肝炎病毒性危险因子
　　
　　尽管已经有了乙型肝炎疫苗，在世界范围内乙型肝炎感染仍然很普遍，并且是一个高致死率和高致残率的疾病。虽然有一部分患者都能够从急性感染中恢复过来，然而，也有一部分患者会进展到慢性疾病状态、具有发生一些并发症的危险，如肝细胞肝癌、肝硬化和肝功能衰竭。目前全球大约有3.5亿人感染乙型肝炎病毒（HBV），而其中大约有1.12亿中国人慢性感染HBV[1]，乙型肝炎仍是全球最严重的公共卫生问题之一。
　　 乙肝病毒DNA仅在宿主细胞内复制，病毒本身不能引起肝细胞病变，但是 HBV 通过细胞内免疫引发的肝损害是慢性肝炎、肝硬化和肝细胞癌的主要原因[2]. 病毒载量在不同患者、不同发病阶段和不同发病类型中，相同大小的病毒载量可能表示不同的临床意义。随着分子生物技术的快速发展使病毒载量的检测被越来越广泛地用于临床诊断，HBV DNA 定量检测不仅是体现 HBV 复制和药物疗效的判断最直接、可靠的指标[3]，还是反映疾病进程的信号之一。
　　一 乙型肝炎病毒基本特征
　　 1963年Blumberq在两名多次接受输血治疗的病人血清中，发现一种异常的抗体，它能与一名澳大利亚土著人的血清起沉淀反应。直到1967年才明确这种抗原与乙型肝炎有关，1970年在电子显微镜下观察到HBV的形态，1986年将其列入嗜肝DNA病毒科。
　　 病毒颗粒由外膜和内核两部分组成，完整的HBV颗粒是直径42nm的球形颗粒，其外膜厚7nm，由蛋白质和膜脂质组成，称作乙型肝炎表面抗原（HBsAg）；中心部分的直径约28nm，为病毒的核心，其中包括核心抗原（HBcAg）和e抗原（HBeAg），内核中心含有病毒基因（DNA）和DNA多聚酶。乙肝病毒的基因序列长约3200bp，部分单链区的双链DNA环状模式，拥有编码结构蛋白及复制蛋白的S、C、P、X四个开放式阅读框，是目前已知结构紧凑的最小DNA病毒。
　　二 乙肝病毒复制与病毒载量
　　 进入肝细胞的HBV病毒颗粒病毒脱壳后释放环状DNA（rcDNA）进入肝细胞核，rcDNA的正链在DNA聚合酶作用下进一步延长形成全长的rcDNA，正负链末端各自连接并且构象发生改变形成共价闭合环状DNA（cccDNA），最后在核小体内组合形成非整合状态的微型染色体[4]。在 HBV 复制循环过程中，cccDNA不断在肝细胞胞浆和细胞核逆转录、复制，与病毒蛋白组装成为病毒颗粒向细胞外泌，以及病毒胞膜蛋白负反馈调节，由此在肝细胞核内外、肝细胞内外形成一个相对稳定病毒浓度。通常情况下，病毒载量指每毫升血清中病毒的拷贝数。在血清中，病毒 DNA水平与病毒含量一致，病毒载量和病毒 DNA 水平意义相同，其反映的是检测前感染细胞释放的病毒与被清除体外的病毒的累积差值，表明受感染肝细胞的破坏速度和机体清除游离病毒的速度[5]。病毒载量在不同患者、不同发病阶段和不同发病类型中，相同大小的病毒载量可能表示不同的临床意义。
　　三 病毒载量和疾病进展的风险
　　 乙型肝炎病毒感染的结局受很多因素的影响，如宿主的免疫状态、感染时的年龄，病毒的复制水平等，其中乙肝病毒载量早已成为学术界广为研究和讨论热点。随着分子生物技术的日臻完善，研究者们得以将病毒载量与病毒基因型、前核心区和基本核心区启动子突变与否、转氨酶水平高低等各种可能导致肝硬化和肝细胞癌化的危险因子相互组合，以观察病毒载量在疾病发展过程中的作用及临床意义。
　　 2005年，Yu等[6]报道了从其追踪随访14年的4841名HBsAg阳性男性患者中，采用病例对照研究设计，挑选154例肝细胞癌患者和316例对照个案。研究表明，HBV基因型和病毒载量都是肝细胞癌发生的独立危险因子。无论在基因型A，B或混合基因型感染的患者，以及基因型C感染者中，肝细胞癌发生的风险皆随病毒载量的增加而增加。与对照组中基因型A，B或混合基因型且病毒载量≤4.22 log10 拷贝/ml的患者相比，基因型C且病毒载量≥ 5.91 log10 拷贝/ml患者的肝细胞癌发病危险性最高，调整化危险对比值（95% CI）为26.49 (10.41～67.42)。
　　 随后，一项以1992年到1993年间中国江苏省海门市的HBsAg阳性志愿者为对象的前瞻性研究结果发表[7]。此项研究中，非肝脏原因导致的病死率和病毒载量没有任何关系。在3464例受试者中，有2763例随访资料完整并有足量的血清用于病毒载量检测的受试者，研究人员对这2763为受试者的肝细胞癌及慢性肝病致死风险率进行了分析。研究发现，患者病毒载量≥ 105 拷贝/ml会增加肝细胞癌的病死率(OR=8.6，95% CI为2.7～27.1)，或增加慢性肝病的病死率(OR=8.3，95% CI为1.1～60.8)。与肝脏相关的病死率随着病毒载量的增加而增加（P<0.001）。
　　 07年，对248例乙肝伴有HCC和248例对照的乙肝患者检测HBV基因型、1653/1753/核心启动子（CP）/前C区变异以及HBV病毒载量。结果发现，基因C型、CP突变、T1653、HBV-DNA水平≥4log10拷贝/毫升和肝硬化发生HCC的危险性更高。多元分析显示CP突变、T1653、HBV-DNA水平≥4log10拷贝/毫升和肝硬化是HCC的独立因素（均p<0.05）。CP突变的肝硬化患者较CP野生型无肝硬化患者发生HCC的危险高21.3倍。CP突变且HBV-DNA水平≥4log10拷贝/毫升的患者较CP野生型且HBV-DNA<4log10拷贝/毫升的患者发生HCC的危险高7.2倍。有CP和T1653突变的患者较CP和T1653野生型的患者发生HCC的危险高9.9倍。表明CP突变、T1653、HBV-DNA水平≥4log10拷贝/毫升和肝硬化是发生HCC的独立因素。在有复合因素的患者中危险性显著增高[8]。
　　 现在普遍认为，年龄和高HBV-DNA载量是发展成乙肝病毒相关性肝细胞癌的危险因子，对在年轻患者中病毒载量对HCC的致癌作用所知甚少。Tsai等选择了183例乙肝相关HCC患者和202例乙肝病毒携带者，比较年轻患者（≤40岁）和年老患者（>40岁）的血清病毒载量，并分析了其它与发展成HCC相关的因素。结果显示在年轻患者中ALT（38.7±24.1比58.4±65.4IU/L，P=0.006）和HBV-DNA水平（log10滴度：4.20±1.33比4.80±1.39，P=0.053）较年老患者低。在HCC患者中年龄和血清HBV-DNA水平呈正相关，而在乙肝病毒携带者中呈负相关。年轻的感染基因B型的HCC患者病毒载量高于基因C型感染（log10滴度：4.79±1.34比3.27±0.60，P=0.001）。经多元回归分析，高血清HBV-DNA水平在年老患者中（OR：1.584，95% CI：1.075～2.333）较年轻患者（OR 0.848，95% CI：0.645～1.116）更易发展成HCC。因此，在年轻患者中病毒因素与发展成乙肝相关性HCC与老年人有差异，宿主和病毒间复杂的相互作用可能与早发HCC的出现和进展有关[9]。由此可以看出，病毒载量及其动态变化与临床现象的关系比较复杂，乙肝病毒载量及其他影响因子的组合对于乙肝相关疾病的病程发展尚未出现概况的结论，还需要更多的实验进行研究加以总结。

　　四 总结
　　 随着实时聚合酶链式反应（PCR）分析法越来越广泛的应用，在对乙肝患者进行初始病情评估时应优先选用，特别重要的是对接受和未接受抗病毒治疗的患者进行病毒载量监测[10]。亚太肝脏研究协会（APASL） 已把清除和持久抑制HBV复制作为治疗的首要目标[11]。在亚太肝脏研究协会制定的指南中，将 “持续病毒抑制”定义为在停止治疗之后，至少 6个月保持血清无HBV DNA检出(定义和方法未明确说明)并保持HBeAg血清学转换状态，治疗对象通常定义为具有肝损伤 (由血清ALT水平或活检确定) 且血清病毒载量>105 拷贝/ml。以上都说明病毒载量的测试对于病毒学诊断、评估患者的预后、作为检测抗病毒治疗效果的标志以及评估患者的传染性的重要意义。
　　 慢性乙型肝炎疾病进展的确定危险因素包括年龄、男性、酗酒、化学致癌剂，荷雨蒙激素、宿主免疫系统和遗传易感性等非病毒因素[12]。近年来的调查研究显示，病毒载量、病毒基因型、前核心区和基本核心区启动子突变、转氨酶水平、肝硬化等因子都是可以影响乙肝感染发展为肝细胞癌化的危险因子，研究还表明这些危险因子之间的搭配成倍加速了慢性乙肝感染向肝细胞癌的转化，且不同搭配有不同的增速效果。对于单个与慢性乙肝的病程发展有关的危险因子的作用现在学者中基本达成了共识，而病毒因子之间、病毒与非病毒因子之间相互组合形成的倍增效应还有待更广泛的调查研究，这将是一个长期且复杂的课题。
　　
　　参考文献
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　　[2］ Lee WM. Hepatitis B virus infection. N Engl J Med,1997;337:1733-1745
　　[3］ 李文清,陈玉丽,林经安,刘豫瑞.乙型肝炎病毒血清DNA定量检测的临床意义.临床荟萃[J］2003;18:1025-1027
　　[4］ Seeger C, Mason WS. Hepatitis B virus biology.Microbiol Mol Biol Rev, 2000, 64∶51-68.
　　[5］ 洪卫国,王福生,陈菊梅.病毒载量动态检测在乙型肝炎治疗和研究中的意义.中华肝脏病杂志2003;11:54-56
　　[6］ Yu MW, Yeh SH, Chen PJ, et al. Hepatitis B virus genotype and DNA level and hepatocellular carcinoma: A prospective study in men. J Natl Cancer Inst, 2005,97∶265-272.
　　[7］ Chen G, Lin W, Shen F, et al. Past HBV viral load as predictor of mortality and morbidity from HCC and chronic liver disease in a prospective study. Am J Gastroenterol, 2006,101∶1797-1803.
　　[8］ Yuen MF, Tanaka Y, Shinkai N, Poon RT, But DY, Fong DY, Fung J, Wong DK, Yuen JC, Mizokami M, Lai CL. Risk for hepatocellular carcinoma with respect to hepatitis B virus genotypes B/ C, specific mutations of enhancer II/ core promoter/ precore regions and HBV DNA levels. Gut. 2007 May 4;
　　[9］ Tsai FC, Liu CJ, Chen CL, Chen PJ, Lai MY, Kao JH, Chen DS.Lower serum viral loads in young patients with hepatitis-B-virus-related hepatocellular carcinoma. J Viral Hepat.2007 Mar;14(3):153-60.
　　[10］ 于乐成 张欣欣 陈成伟 虞福亮 姚光. 美国慢性乙型肝炎病毒感染处理流程详细介绍.肝脏.2006年12
　　
　　作者单位：678000 保山中医药高等专科学校

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