十二指肠损伤的诊断及治疗
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作者: 张 忠 鄢德宏
十二指肠损伤是一种常合并周围脏器损伤的严重腹内伤，约占腹内脏器损伤的3%～5%，十二指肠具有独特的解剖结构和生理特性，发生损伤是不仅诊断困难，易漏诊，且处理困难、复杂、并发症多而重、病死率高。我院从1990～2010年共收治十二指肠损伤患者19例并将诊治体会报告如下：
1临床资料
1.1一般资料：本组19例，男16例，女3例；年龄19～56岁，平均37岁，闭合性损伤17例（撞伤9例，坠落伤3例，挤压伤5例），开放性损伤2例，均为刀刺伤。其中单处裂伤15例占78.9%，多处裂伤4例占21.1%。损伤位于第二段～第三段16例占80.4%，第四段3例占19.6%。合并肝破裂5例占26.3%，脾破裂4例占21%，胰腺3例占15.7%，胃破裂、结肠破裂5例占26.3%。由于临床表现不典型而延误诊治1例，术中未探查1例。
1.2手术方法：十二指肠单纯清创缝合术9例占47.3%，十二指肠裂口与空肠Roux-en-Y吻合术4例占21%，Cogbill改良憩室化再简化手术4例占21%，胰十二指肠切除术1例占0.52%，胃空肠吻合+Braun吻合1例占0.52%。辅助三管减压及腹腔引流术。
2结果
本组19例，17例治愈占89.4%，2例死亡占10.6，死于十二指肠瘘合并感染及多器官功能衰竭，发生并发症7例占36.8%其中十二指肠瘘4例，腹腔脓肿2例，切口感染裂开1例。
3讨论
3.1十二指肠损伤诊断中应注意的问题
3.1.1密切观察病情变化及早诊治：十二指肠大部分位于腹膜后，损伤后的出血、肠液、胆汁及胰液等外漏多局限于腹膜后间隙，损伤后早期症状及体征可不明显，伤后往往有一段相对的缓解期，直到数小时乃至1d后病情明显恶化时方引起注意。本组1例就因临床表现不典型而延误诊治。
对有以下情况时应警惕有十二指肠损伤的可能：①对任何有上腹部损伤的患者，特别是右上腹冲击伤者，伤后有固定压痛和肌紧张者。②右上腹或腰部持续性疼痛且进行性加重，可向右肩及右睾丸放射。③右腰部疼痛尤其有腰大肌内侧缘压痛者。④右腰背部皮下气肿，有捻发音的患者，且排除外伤性血气胸造成的皮下气肿者。⑤上腹部外伤后不明原因的高位肠梗阻，逐渐加重者，（一般行口服水溶性造影剂上消化道造影即可诊断）。⑥腹部X线、CT或MRI检查发现隔下游离气体，腰大肌影轮廓模糊或肾周积气积液。⑦血清淀粉酶升高，可协助诊断。
3.1.2漏诊原因及注意事项：关于十二指肠损伤手术探查的漏诊率有报道高达25.0%～30.0%。本组漏诊1例。漏诊主要原因是闭合性十二指肠损伤多数合并周围脏器的损伤，手术探查时若发现某一脏器损伤往往就不再继续探查，因而忽视了十二指肠损伤，本组1例就是合并肝破裂清创修补术后就没继续探查。另一漏诊原因是十二指肠损伤可为多处伤，探查仅满足于十二指肠某一破裂，而遗漏其他处损伤。所以防止漏诊应注意以下情况：①术中发现后腹膜或右侧侧腹膜有胆汁染色者，后腹膜或右侧结肠有水肿、淤血、脂肪坏死、灶化者、后腹膜十二指肠血肿者，右肾、肝、胰和下腔静脉有损伤者，均应探查十二指肠各段。②认真检查后腹膜、肠系膜、大网膜等处有无气肿或捻发音，一旦发现即可确诊有十二指肠损伤。③十二指肠损伤可为多处伤，应认真探查十二指肠各段。④高度怀疑有十二指肠损伤者，术中可将胃管插入十二指肠球部，经胃管注入空气或美蓝。如后腹膜有气体或美蓝染色即可确诊。
3.2十二指肠损伤后手术处理方式：对于十二指肠损伤的患者，原则上根据损伤部位、类型、患者的全身情况、受伤时间及腹腔内污染程度选择不同的手术方式，手术时间是非常重要的，据统计伤后24h以内手术者，死亡率为5%～11%，超过24h者死亡率为40%～50%，个别报告竟达65%。手术方式原则上应采取简单手术方式，对于单发损伤，缺损较小，创缘整齐可行单纯修补术同时将胃管置于修补处即可。对于多发伤或裂口直径大于十二指周径的1/2者。如局部肠壁挫伤不严重，估计缝合无张力，且术后不会引起梗阻者，可行裂口处修补术，或行裂口与空肠Roux-en-Y吻合术或行Cogbill改良憩室化再简化手术。对降部、横部裂口较大，局部挫伤较严重不能行修补术者可用空肠浆膜层覆盖或带蒂肠片修补。对于十二指肠第二段严重碎裂殃及胰头无法修复者，则行胰十二指肠切除术，手术创伤大、死亡率在40%左右，应慎重，对于伤后时间较长，损伤周围已形成粘连并引起高位梗阻者，可单纯行胃空肠吻合+Braun吻合。
3.3三管减压及充分引流：十二指肠有大量消化液流经，创伤及手术后均可能发生肠麻痹，肠腔内压力升高，且位于腹膜外，被动扩张能力差，蠕动慢。另外，十二指肠解剖位置深在，毗邻器官多，且为终末血供，较广泛分离必将破坏其血供，大量多种消化液的刺激造成炎性水肿更影响局部血供。因此术后易发生十二指肠瘘，其发生率为2%～14%。病亡率高达25%～42%。所以充分的十二指肠减压是治疗的关键，三管减压能够充分减压，三管减压即是术中将胃管头端剪数个侧孔下移至十二指肠的修补成吻合口上端2cm处，距Treitz韧带15cm处空肠造口逆行置入头端剪数个侧孔14号胃管至十二指肠的修补成吻合口下端2cn处，距Treitz韧带20cm处行空肠造瘘，三管减压能充分的引出胃液、十二指肠液、电解质紊乱、营养不良等的发生率，有利于伤口的愈合，充分引流利用十二指肠修补及吻合口附近置双套管一根，可帮助早期发生渗漏，减少局部积液有利于修补口愈合及防止感染的发生。
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