胃食管反流病的手术治疗
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作者: 张富伟
内镜下微创手术治疗
近年来，随着内镜技术的不断成熟与完善，国外学者对内镜治疗胃食管反流病进行了一些探索和研究，获得令人鼓舞的效果。各方法的最终效应机制是提高下食管括约肌压力(LESP)，增加胃食管反流阻力，从而减少酸反流。
内镜下微创手术适应证 ①临床症状、内镜检查、pH测定明确诊断胃食管反流病；②胃食管反流病经24小时pH值监测确实存在酸反流；③胃食管反流病长期药物治疗无效或药物依赖或PPI治疗需要大剂量维持且患者不愿长期服药维持内镜治疗者。需同时满足以上3条。
内镜下微创手术禁忌证 ①食管狭窄或Barrett食管；②严重的食管炎或大的食管裂孔疝（疝囊>3 cm）；③胃食管反流病患者短食管或肥胖。具有以上3条中的任何1条，均应禁忌内镜治疗。
内镜下胃折叠术 内镜下胃折叠术又称内镜缝合术。此项技术是由英国皇家伦敦医院的Paul Swain博士所发明的，他通过内镜下使用的缝合器进行腔内胃底折叠术。利用内镜操作缝合器，在贲门附近两个不同部位放置缝线，两个缝线打结后形成皱褶，以达到抗反流目的。先用内镜尽量吸净胃内气体，然后置入外套管，将载有缝合装置的内镜通过外套管进入食管，远端抵达鳞-柱上皮远端 1 cm处，通过负压将胃壁吸入直缝和容器内，通过控制手柄将缝合针、推进导丝及缝线穿过胃壁进行缝合、打结。如果需要，还可以进行同样的几次缝合。术后患者需要服用的质子泵抑制剂剂量明显减少。文献报道症状及24小时pH监测结果改善显著。通过术后平均12周的观察，这些患者的反流症状得到明显改善，LES的长度和压力增加，食管的酸暴露减少。经过长期随访发现，大多数患者症状和食管pH值改善，持续2～4年。
内镜射频消融术 内镜射频消融术(Stretta法)是通过内镜进行射频电流刺激，使食管胃结合部及贲门处黏膜肌层产生局部创伤，从而使黏膜产生机械性和神经性作用，以减少反流的发生。这种手术器械已经获得了美国FDA的批准。射频能量是通过内镜通道的特殊探头释放的，探头末端为球篮样结构，其上包绕4个针样电极，当球篮打开时，4个针样电极可以彼此分开，其距离可以通过球篮打开的大小加以控制，通过内镜观察，先确定电极需要展开的距离，然后根据需要展开球篮，将电极放置于黏膜肌层，首先测量黏膜组织的阻抗，然后将所需的射频流作用于手术部位。Stretta手术的抗酸性反流的机制至少有两种：①射频流可以使被作用的黏膜变硬，减少进食后胃部的扩张，从而对反流具有机械性屏障的作用；②射频流可以阻滞由迷走神经引起的TLESR，而TLESR增加已经被证实存在于一些GERD患者。Stretta手术在动物试验和人体试验均可使TLESR减轻。
内镜下注射术（注射法） 通过内镜于食管下括约肌注射惰性材料，对胃食管反流病患者并不能取得良好的治疗效果。然而，随着新材料的引入，使人们对这种治疗方法又有了新的兴趣，这种治疗方法的优点是操作技术比内镜下胃底折叠术和射频消融术简单，而且同样可以重复进行。一项新的研究显示，于病变部位黏膜下注入树脂玻璃微体这种新型材料具有良好的短期效果，而且没有严重的并发症。目前，此项技术的研究重点是注入的材料，除了以上介绍的树脂玻璃乙炔-乙烯-乙醇、水凝胶等新型无生物排斥性的材料开始进入试验阶段。这些材料均可以增加食管下括约肌的压力，从而缓解反流的症状，同时，由于此种治疗是可逆的和可重复的，因此具有良好的安全性。上述疗法均处于探索阶段，远期疗效及并发症有待进一步验证。
内镜下微球植入术 内镜下微球植入术是利用注射针在LES区域注射隋性polymer微球，增加胃食管连接处的屏障功能，起到防止胃食管反流的效果。目前仅处于研究阶段。
可膨胀氢假体植入术 在内镜引导下，微小氢假体被植入于胃食管交界处的黏膜下，植入后氢假体膨胀堵塞于胃食管交界处，起到防止胃食管反流的效果。目前仅处于研究阶段。
内镜下加厚折叠术 内镜下加厚折叠术系统限制之一是缝合深度限于黏膜下，为了克服这个限制，研制出这种内镜折叠系统，该系统将胃壁全层缝合于胃食管连接处，减少HIS角的角度，起到防止胃食管反流的效果。
腹腔镜下胃折叠术 这种技术可和腹腔镜胃底折叠术疗效相当，其利用一种特别装置，远端食管和近端胃底被拉在一起折叠在胃食管连接处形成Nipple瓣，起到防止胃食管反流的效果。这种装置目前处于动物实验阶段。
内镜下扩张治疗 除极少数严重瘢痕性食管狭窄需要手术切除外，绝大部分瘢痕性狭窄者可进行内镜下食管扩张治疗。一般选用萨式或球囊扩张治疗，扩张治疗后予以长疗程PPI维持治疗可防止狭窄复发。
根据现有的国内外文献报道， 胃食管反流病的内镜下治疗作为一种新兴的治疗手段，已显示出一定的安全性和有效性，开拓了胃食管反流病治疗的新领域。由于该方法使用时间较短，随访时间较短，其长期疗效和并发症还需进一步随访观察，同时由于大多数研究均未设置空白对照组，因此其安慰效应尚不能完全排除，今后还有许多工作有待开展。目前经美国食品和药物管理局批准其安全性而非有效性的内镜下抗反流治疗方法有两种：射频消融（Stretta术）和内镜下胃成形术。前者是向食管下段传输射频能量造成炎症病灶，愈合后形成狭窄，该方法也可能通过干预TLESR的神经调控机制而发挥部分治疗效果；后者是将缝合装置捆绑在胃镜末端，患者清醒镇静下，在下食管括约肌处黏膜和黏膜间进行缝纫机似的缝合，减少HIS角的角度，拉紧松弛的LES，起到防止胃反流作用。其他的内镜治疗方法还有内镜下注射治疗、内镜下微球植入术、可膨胀氢假体植入术、内镜下加厚折叠术、内镜下胃底折叠术等，均为试验研究阶段。腹腔镜胃底折叠术仍是目前介入治疗的首选方法。
外科手术治疗
外科手术治疗适应证 ①需长期用药维持，且用药后症状仍然严重者；②内科治疗停药后很快出现症状且反复发作者；③出现严重并发症，如出血、穿孔、狭窄等，经药物或内镜治疗无效者；④Barrett食管可疑癌变者；⑤严重的胃食管反流而不能忍受长期服药者；⑥经反复扩张治疗后仍反复发作的食管狭窄，特别是年轻人；⑦确证由反流引起的严重呼吸道疾病。
外科手术治疗禁忌证 有急性感染，严重心肺功能衰竭和肝、肾功能损害的病例和晚期癌症病人均禁忌手术。
抗反流手术治疗方法 手术治疗胃食管反流病及其并发症的方法较多，选用何种手术要根据具体病人和外科医生的情况而定。选择手术方法前必须考虑的因素包括：①胸部或是腹部径路手术不利；②病人是否有过抗反流的手术史；③是否需要切除食管或作食管肌层切开；④病人体质如何？外科实践说明，对广泛和严重食管炎病人，胸部径路有利于游离食管及容易作胃底操作。以前作过抗酸手术由于游离食管而失败需再作手术的病人，应采用胸部径路。肥胖的病例，经横切口暴露较充分，较容易处理合并的肺部或纵隔疾病。食管炎已被控制又不太肥胖的病人，作第1次抗酸操作时，可采用腹部途径。合并有需作手术的腹部疾病时，也可经腹径路。
对于重度的胃食管反流病，手术治疗具有一定的优势，经过将来不断总结和探讨有可能成为胃食管反流病治疗的主要方法。
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