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高位前路颈内静脉置管术的临床应用

作者: 胡新华 沙婉芬 葛眷林

  近2年来,我科应用高位前路经皮颈内静脉穿刺置管术于临床中,取得良好效果,现总结如下。
  
  资料与方法
  本组患者106例,男58例,女48例,年龄18~96岁(65.7±16.3岁)。普外科31例,胸外科15例,泌尿科11例,骨科10例,内科39例。
  
  方法本组病例全部选择右侧颈内静脉穿刺置管。患者仰卧头低位,头后仰使颈部充分伸展(未能充分暴露颈部者可将肩部垫起),面部略转向对侧,操作者站在患者头侧,以左手食指和中指在胸锁乳突肌中点前缘(相当甲状软骨上缘)水平触及颈总动脉搏动,向内侧推开颈总动脉在其稍外侧(0.5~1cm)进针,针干与身体冠状面呈30。~40。针尖指向锁骨切迹或与中线呈15°~20°夹角,进针深度2.0~4.0cm即可进入颈内静脉。之后采用Seldinger技术置入中心静脉导管。所有病人穿刺前均进行局部麻醉并试穿,如果未穿中颈内静脉针尖退至皮下,穿刺方向指向同侧乳头并可呈扇形穿刺扩大试穿范围,但内侧一般不能超过中线(穿刺针与中线夹角不应超过45°),以免误伤颈总动脉。所有患者均在床边进行,材料采用美国Arrow公司中心静脉穿刺包。
  结果本组患者穿刺置管成功率95.3%(101例),一次成功率86.1%(87例)。5例失败,其中2例因颈总动脉搏动弥散误入颈总动脉,1例因穿刺过深误入椎动脉,经局部压迫均未形成巨大血肿;2例未找到颈内静脉。后改其他路径均穿刺成功。本组患者进针深度3.07±0.79 cm,未见血气胸、神经损伤、空气栓塞等并发症的发生。
  
  讨论
  在临床上,颈内静脉穿刺有多种入路。按位置高低分高位和低位,在胸锁乳突肌前缘进针称为前路,在胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头交点进针称为中路,在胸锁乳突肌后缘进针称为后路。
  依据颈内静脉有关解剖,采用本途径穿刺实为颈内静脉中段穿刺,该段被认为是穿刺覆管的最佳部位,其远离下段后方或后外方之胸膜顶、右淋巴导管和颈横动脉、颈外动脉,不会损伤上述重要结构。左侧有胸导管走行,穿刺如不慎可损伤胸导管,故临床上多选右侧颈内静脉穿刺。而由于颈内静脉的方向、深度变化很大,如果进针过深及过于偏内侧,那么仍有可能穿中椎动脉或颈总动脉,应加以避免。若损伤引起局部血肿,因位置浅表亦易于压迫止血。
  并发症是深静脉穿刺置管的主要问题。高位前路颈内静脉穿刺置管术穿刺点定位比较容易,穿刺目标明确,因而穿刺并发症少且成功率高,是中心静脉穿刺置管的较好入路之一,值得临床推广应用。但无论采用何种入路,操作者都应熟悉周围解剖并具有熟练的操作技术及掌握禁忌证。由于本途径是依据颈总动脉搏动定位,故穿刺前一定要摸清颈总动脉搏动。反复多次穿刺不成功要考虑解剖变异。Cordon发现5.5%患者颈内静脉位于颈总动脉前面中央,而不是侧面或侧面偏前。本组有2例患者未找到颈内静脉而致穿刺失败,考虑与之有关。故在此种情况下,可采用超声引导或换用其他静脉穿刺,如锁骨下静脉、股静脉。
论文来源:《中国社区医师》 2007年第19期
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