就医指南之三

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　　某日，一位京外男性糖尿病患者来我中心门诊就诊。该患者身高1.7米，体重75.0公斤。初诊糖尿病空腹血糖15毫摩尔/升。在当地曾服用二甲双胍治疗，一天4次，空腹血糖从15毫摩尔／升降到11毫摩尔/升，餐后2小时血糖15毫摩尔/升。用胰岛素治疗一天总剂量32单位，持续使用7个月。此次就诊化验血糖结果分别是：空腹血糖5.0毫摩尔/升、5.8毫摩尔/升，餐后2小时血糖11.7毫摩尔/升、12.7毫摩尔/升。就现在的标准，血糖尚未达标。
　　下一步怎么办?该患者是否需要增加胰岛素剂量?可能大多数医生都会增加胰岛素剂量，而且从理论上来说也没错。但是我认为，初诊的糖尿病患者，胰岛素强化治疗可能只需要3个星期。
　　询问病史，该患者晚上头晕，无大汗、饥饿，大概每10天出现一次低血糖。嘱其停药后测3次血糖，结果分别是，空腹血糖6.8毫摩尔/升，餐后血糖10.8毫摩尔/升、10.7毫摩尔/升、8.0毫摩尔/升。可见停药后血糖水平比应用胰岛素时更好!病人追诉，自己正在服含糖的清火药，于是嘱其停止服用全部药物。此后血糖为：空腹5.4毫摩尔/升，餐后2小时6.3毫摩尔/升。嘱暂时停用全部降血糖药物，定期随诊。
　　该患者长达7个月的胰岛素治疗，血糖水平很高，停药后没有出现低血糖和高血糖。这就提示短期胰岛素强化治疗非常必要。如果用药持续很长时间、血糖水平控制不好，可以先停药观察，很可能会出现意想不到的好结果。
　　高血糖到底有多毒?过去我们对之了解甚少。现在知道它很厉害，甚至能够剥夺B细胞工作的权利。长期的高血糖可以引起胰岛B细胞分泌衰竭，而且产生胰岛素抵抗。重要的是，两者在高血糖短期得到控制后是可以逆转的。
　　还有很多值得汲取的教训：目前，某些人群、某些地区低血糖的存在相当普遍；要提高对低血糖的警觉，医生不要忘记询问可能发生的低血糖事件；许多事例提醒我们，胰岛素治疗很短时间就会发生低血糖。低血糖司空见惯，只是我们熟视无睹。我们医生对低血糖不敏感，只对高血糖敏感。要特别注意治疗过程中是否发生了与疾病自然演变规律不符的情况。要及时发现增加胰岛素剂量不仅没有使血糖控制得更好，而是使之更加恶化。在适当的时机停用胰岛素不仅可以避免低血糖，而且可较长时期维持血糖正常。
　　为什么在胰岛素治疗中出现这些问题?
　　第一，是因为我们未能深刻了解糖尿病的病理生理学机理。糖尿病是由胰岛素抵抗、胰岛素缺乏引起的，高血糖本身反过来又会加重胰岛素抵抗和胰岛素缺乏。
　　第二，未深刻了解胰岛素各种剂型的特点和优点，也不知道一个健康人维持血糖每天需要多少胰岛素；不知道糖尿病患者初诊治疗以后，维持血糖正常每天需要用多少胰岛素，胰岛素治疗疗程应该是多久。
　　每个初诊糖尿病患者都有个体差异，实际上每个人需要的剂量是不同的，所以不能用同样的方法处理。应用胰岛素后，什么时候减量，什么时候加量都需要斟酌。
　　糖尿病的治疗是理性的治疗，而不是疯狂的治疗。理性的治疗是科学和艺术的结合。这种治疗要积极又要稳妥。要做到有进有退，恰到好处。《孙子兵法》里的一句话很值得我们深省：“不尽知用兵之害者，则不尽知用兵之利也”。胰岛素是非常好的药物，但是另一方面，它能够造成低血糖，而低血糖对身体的危害也很严重。深刻认识这一点才能充分地使用好胰岛素。

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