经外周静脉穿刺植入中心静脉置管术的应用与护理
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【中图分类号】R472【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2009)09-0354-02
经外周静脉穿刺植入中心静脉置管(PICC)，系指经外周静脉置入中心静脉导管，将药物输液注在血流量大、流速快的中心静脉中，避免患者因长期输液或输注高渗性、有刺激性药物对血管的损害，减轻因反复穿刺给患者带来的痛苦，同时显著提高患者的生活质量。由于成功率高、节省时间和人力、不需局部麻醉和缝针、不限制患者臂部活动、患者痛苦时间短等优点，临床应用日趋广泛。虽然PICC有以上优点，但是，在静脉置管操作时仍会容易出现送管困难、导管异位、导丝拔除困难、心律失常等异常情况，在临床应用中，这些问题如处理不当，可造成各种并发症，增加患者的痛苦，甚至影响治疗效果。因此，PICC的操作和护理至关重要。我科对置管患者进行了系统的观察和护理，对置管过程中异常情况的原因及处理措施进行了有益的探索，取得了较好的效果。现将护理要点总结如下：
1 置管前的护理
置管前，操作护士要向患者或家属讲明置管的重要性、可能发生的情况以及在操作过程中需患者配合的要点，取得患者和家属的理解和支持，并与其签定穿刺同意书。了解患者的凝血功能及血小板的数值；仔细测量置管长度。在操作过程中严格无菌操作，并进行相应的心理护理。
2 材料与方法
2.1 导管：采用美国Arrow公司提供的4FRPICC导管。
2.2 置管方法
2.2.1 操作前准备：操作者洗手，戴口罩，准备PICC导管穿刺包，软皮尺，3M透明敷贴、肝素帽、无菌手套、肝素盐水、0.5%碘伏等，操作前患者用肥皂液将手臂清洗干净，更换清洁衣服。
2.2.2 插管时体位：病人取平卧位，手臂外展90°以减少血管弯曲，头偏向对侧，防止导管误入颈内静脉。
2.2.3 血管选择：根据肘部血管条件，贵要静脉管径粗、路径直宜首选，其次为正中静脉或头静脉，选择血管时应注意血管的弹性及显露性，以保证穿刺的成功，尽可能选择肘关节以上的血管可避免该肢体肿胀。
2.2.4 测量定位：①患者平卧，上臂外展与躯干呈90°；②上腔静脉测量法：从穿刺点沿静脉走向到右胸锁关节再向下至第三肋间隙；③所测长度减去3~5cm，即为置管长度；④臂围：穿刺点上方9cm处测臂围；⑤记录测量数值。
2.2.5 采用顺时针和逆时针双向消毒穿刺部位，范围大于10cm；打开穿刺包，操作者戴无菌手套后铺无菌治疗巾及孔巾，助手扎上止血带，待血管显露充盈，持穿刺针刺入血管，见回血后再进针1~2mm，以确保穿刺外套管也进入血管，用左手食指按压穿刺针尖上方止血，撤针芯，送入导管，当导管进入15～20cm，超过外套管长度时退出外套管，撕开外套管从置入的导管上剥下，导管进入肩部时可让病人头转向穿刺侧，继续插入导管至预计深度；缓慢撤去支撑导丝，注入肝素盐水，接上肝素帽；穿刺点用0.5%碘伏消毒后用3M敷贴固定，必要时X线拍片确定导管尖端位置，记录置管时间、置入长度。操作过程中严格无菌技术，动作轻柔，切忌粗暴。
2.3 患者教育：导管植入后，由于带管时间较长，有的患者很长时间在院外休疗，患者教育是很重要的。嘱咐患者保持局部的清洁、干燥，洗浴时避免局部贴膜浸水，若有浸水，护士应及时帮助患者更换贴膜。带PICC导管不影响患者一般性日常活动及体育锻炼，但应避免使用带PICC一侧手臂提过重的物品或持重锻炼。指导患者正确活动患肢，输液时适当抬高患肢，避免屏气动作及剧烈咳嗽。
2.4 导管的护理
2.4.1 冲洗及封管：每次输液前用0.9%氯化钠注射液冲洗导管，输液完毕，用0.9%氯化钠注射液或用肝素稀释液(50U/ml)20ml，采用脉冲式动作，经肝素帽注入，使冲洗液在管腔内形成湍流，清洁和漂净管壁，当剩余0.5～1ml液体时，边推注边撤出注射器，如已达到正压封管，然后用无菌纱布包裹固定。
2.4.2 导管的固定：防止滑脱，除了距穿刺点1cm处固定外，5cm处再用长3cm、宽2cm胶布固定，固定部位避开关节及凹陷处。
2.4.3 防止导管阻塞：输液过程中若发现输液速度过慢、冲管时阻力加大表明导管有阻塞。导管阻塞常见的原因是导管护理不当引起，如封管方法不正确、从导管抽血、输血或导管被压折等。因此，应采用正确的封管方法。由于PICC导管官腔狭窄，直径只有0.3～0.6mm，易形成血栓，故不宜经导管抽血和输血。监测导管内压力可及早发现导管阻塞。一旦出现导管阻塞，可用注射器将PICC导管抽空，使管内形成负压，然后将1ml肝素稀释液(50U/ml)注入管内保留5min，回吸后有回血出现，表明导管通畅。
2.5 穿刺处皮肤的护理：导管植入第1个24h后更换无菌透明膜，以后每周换敷料1次。更换敷料时，常选用碘伏消毒，用碘伏棉球以穿刺点为中心向外螺旋式消毒，范围15～20cm，共消毒3遍。以防止细菌经皮下隧道逆行入血。
2.6 其他护理：观察导管周围皮肤、患者体温，定期进行血培养；同时作好心理护理。
经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)的导管是一种由外周静脉穿刺的中心静脉导管，其导管尖端位于上腔静脉或锁骨下静脉，留置时间最长可达1年，操作简单，操作危险性低。临床广泛用于中长期(5d～1年)需要静脉输液的患者，尤其是对于需要反复多次进行静脉化疗的肿瘤患者，PICC置管是安全可靠的选择。PICC不仅能够减少反复多次静脉穿刺带来的痛苦，更重要的是可以避免化疗药对外周血管的破坏和局部组织的刺激，避免了反复静脉穿刺引起的机械性静脉炎、化疗药外渗引起的化学性静脉炎与组织坏死。
[收稿 2009-03-04]
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