在线客服

咨询热线

经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术护理(TIPS)

作者: 王春芳

  【中图分类号】R575.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2012)06-0533-02中国论文网 https://www.xzbu.com/6/view-3206921.htm  采用特殊的介入治疗器械,在X线透视导引下,经颈静脉入路,建立肝内的位于肝静脉及门静脉主要分支之间的人工分流通道,并以金属内支架维持其永久性通畅,达到降低门脉高压后控制和预防食道胃底静脉曲张破裂出血,促进腹水吸收。
  护理措施:
  1 术前护理
  1.1 心理护理:针对性做好解释及思想工作,帮助病人稳定情绪,增强自信心,增加患者的依从性,以达到较好的治疗效果。
  1.2 饮食护理:加强营养物质的供给,以高热量、高维生素、适量脂肪、优质蛋白、易消化为主,以含有各种氨基酸且产氨相对少的牛奶、蛋、鱼等动物蛋白食物为佳。
  1.3 注意休息,增强机体抵抗力:预防感冒、受凉,保持皮肤清洁,协助患者做好个人清洁卫生。
  1.4 维护肝功能,慎用损害肝功能的药物
  1.5 根据医嘱及时协助完善各项检查,如血常规、凝血酶原时间、血氨、水电解质、酸碱平衡、肝肾功能、B超、CT、心电图等检查。
  1.6 术前3-5天加强患者呼吸和床上排便的训练,指导患者进行屏气运动及适应在床上排便,并解释训练原因、目的及重要性。
  1.7 肠道的准备:①术前2-3天可根据医嘱予患者服用缓泻药以助患者排便;及时、准确使用非肠道吸收的抗菌素;手术前1天4pm、10pm分别协助患者服用磷酸盐口服液,发现异常及时报告;注意观察患者的排便情况,清洁灌肠,注意禁用肥皂水。
  1.8 术前禁食、禁水6-8h。
  1.9 术前常规准备:备皮、沐浴、更衣、造影剂、局部麻醉药等的皮试试验、定血型、配血、建立左侧肢体的静脉通道、导尿、备齐术中所用药物等。
  2 术中护理
  2.1 心理护理:患者进入放射室后,应做好心理护理,使其放松。告知患者医护人员会随时与他沟通,有不适或疑问可以及时进行交流。
  2.2 患者准备:患者取垂头仰卧位,头偏向左侧,肩下垫一软枕,充分暴露颈静脉,连接监护仪并记录术前血压心率情况,注意电极安放位置应避免胸前区及上腹部。
  2.3 术中用药护理:勃乐斯或凯时门静脉造影时常规使用,便于显影,利于术中靶向穿刺。杜冷丁注射液 球囊扩张TIPSS分流道过程中,若患者疼痛明显可肌注。局麻药、造影剂、肝素钠用法同常规介入手术。其他药物术中出现相应情况酌情使用。
  2.4 术中监护及记录:(1)颈静脉穿刺时,应注意有无出血压迫气管引起呼吸变化和血氧饱和度变化。(2)术中常见并发症有:①心包填塞;②腹腔内出血;③胆系损伤:穿刺损伤肝内胆管或分流道阻塞了肝内胆管[1];④急性消化道出血。(3)密切观察尿量情况:使用造影剂对肾脏会有一定影响,可予利尿剂等处理,促进造影剂的排泄。(4)护理记录:在手术护理记录单上认真记录手术相关情况。
  2.5 院内感染的预防:手术涉及颈内静脉穿刺术、经肝静脉门静脉穿刺术、肝内分流道开放术、管腔内支架置入术及干细胞注入术等,过程复杂,所有步骤均应在无菌状态下操作,因此应加强手术间的清洁与消毒,术前更换无菌仪器罩,术中提醒医生勿跨越无菌区[1],术毕妥善处置各种材料和器械。
  3 术后护理
  3.1 穿刺部位的观察及护理:介入治疗结束后,穿刺点压迫15-20分钟后,再加压包扎,用0.5kg的沙袋(或袋装食盐)压迫穿刺部位,注意沙袋不能移位,以防导致穿刺口出血,密切观察穿刺部位有无渗血、出血和皮下血肿的形成。如有渗血,及时更换敷料,保持穿刺部位敷料清洁、干燥,防止感染。
  3.2 术后体位:保持正常体位对手术的成功非常重要,取平卧位,绝对卧床休息24h,48h内限制活动,穿刺侧肢体制动,避免因过早活动易挤压而使支架移位、脱落,损伤肝组织、腹腔出血或使分流道狭窄、塌陷、闭锁,从而导致手术失败。注意术侧肢体血运情况,防止血栓形成。
  3.3 饮食管理:术后禁食6h,酌情给予高热量、高碳水化合物、清淡、易消化少渣流质饮食,限制蛋白摄入,<40g/d,1周内禁止高蛋白饮食,之后逐渐恢复正常饮食,以防诱发肝昏迷。
  3.4 病情观察:进行各项生命体征的监护,术后24h内密切观察患者神志、生命体征、精神状态、语言、行为、穿刺部位、皮肤有无黄染及是否加重等情况,准确记录24h出入量、测量腹围,发现异常,及时报告医生,及时处理。
  3.5 加强心理指导:术后患者肢体对肢体制动、卧床休息及床上大小便多有不适应,对手术成功与否、是否会发生并发症有很大凝惑,患者精神和心理压力大,影响术后的恢复。注意观察患者的表情、精神等反应,治疗护理时动作要轻柔,关心体贴病人,多与其交流沟通,耐心、细致地解答其有关提问,解除其顾虑,缓解压力。
  3.6 保持大便通畅,必要时遵医嘱予缓泻药物口服。
  3.7 做好基础护理及生活护理,预防压疮发生 使用气垫床,卧床期间,护士帮助患者进行各项基础护理及生活护理尽量满足患者的需要,保持病人清洁,病房及床单位整洁,注意通风和消毒,注意保暖,避免患者受凉、感冒。
  3.8 抗凝治疗 这是Tipss手术成功的关键,目的是预防分流通道血栓的形成,及时、准确的遵医嘱予抗凝治疗,抗凝期间,密切观察皮肤、粘膜有无出血点、大小便颜色以及生命体征情况等,每日检查出凝血时间、血小板计数情况,发现异常及时报告医生,及时按医嘱处理。
  4 并发症的观察及护理
  4.1 血氨升高及肝性脑病 肝性脑病是门体分流术后相当严重的并发症,其发病率为18-20%,尤其术后1周内,主要为有一部分门静脉血不经过肝脏而直接进入腔静脉, 肠道所产生的氨等有关物质直接进入体循环所致。因此术后要注意观察有无肝昏迷征象,如行为改变、嗜睡、谵妄、神志淡漠、扑翼样震颤、肝性口臭、思维迟钝、语无伦次等表现,发现异常立即报告医生,及时处理。术后应少用或不用吗啡类药物,慎用安眠药,及时给予抗菌药物预防感染。术后3天未排便者应给予醋盐水灌肠,减少诱发肝昏迷的因素,并注意复查血氨情况。   4.2 出血术后腹腔大出血,多由于反复穿刺,穿刺针穿出肝包膜;或由于门静脉分叉处在肝外,穿刺门静脉右支时距分叉部小于2cm,球囊扩张时撕裂静脉壁等,术后密切观察生命体征,必要时心电监护,术后穿刺点压迫15-20分钟,减少头部运动,观察患者有无心悸、气促、烦燥、恐惧、面色苍白、血压下降、脉压差减小,甚至休克,有无腹痛、腹胀、恶心呕吐、头晕、皮肤黏膜有无出血,皮下有无血肿,主要大便颜色、、性质,观察腹围变化,如血色素下降、持续黑稀便者,可能为分流道再闭塞或上消化道出血未控制所致,对出现上述症状者要及时通知医生,记录出入量,在给患者用止血药、输新鲜血液、凝血酶原复合物的同时,可再次进行血管造影并作破裂血管上端的介入疗法。
  4.3 胆血症 在Tips操作过程中,由肝静脉向门静脉穿刺时易损伤胆道,且为防止分流道血栓形成而进行抗凝治疗,使病人凝血功能受到抑制,均可导致胆道出血,因此术后密切观察生命体征,必要时心电监护,注意观察患者有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐、头晕、面色苍白、大便的颜色、性质、量,腹围情况,对于自诉腹痛、腹胀、心率加快的患者,应立即通知医生检查,必要时行血管造影。
  4.4 发热 肝硬化患者机体抵抗力低下,Tips术后本身也造成一定的创伤,术后易发生感染,此外也可能与Tips术后肝静脉-门静脉相通,部分门静脉血流未经肝脏解毒,直接进入体循环有关。因此术后注意检查体温情况,发现体温过高应及时处理,除抗炎外,还应给予物理或药物降温。
  4.5 分流道狭窄或阻塞 主要与术后内膜增生和肉芽组织有关,分流术后半年狭窄发生率为17-46%,术后1年狭窄和闭塞发生率科高达70%。如再次出现腹水、双下肢水肿,经多普勒超声波检查可证实分流道狭窄、血流速度减慢等情况。因此,病人出院后我们必须继续追踪观察,早期发现是治疗的关键,可采取球囊成形术、再扩张支架后置第2个支架,腔内内膜切削术和溶栓等进一步治疗,以提高Tips术后的远期疗效。同时要求病人每3个月复查肝脏彩超一次,重点检查血供分流情况。
  4.6 肝功能损害 肝硬化腹水患者Tips术后,门静脉对肝脏供血量突然下降,可导致肝功能进一步恶化,因此,术前、术后积极保肝治疗显得尤为重要,注意定期复查肝功能情况,注意观察患者的皮肤色素、皮肤粘膜是否有黄染及原有黄染颜色是否加深以及腹围变化情况等。
  4.7 分流道血栓形成 术后抗凝是成功的关键。凝血的原因是由于肝脏合成功能重度丧失,或由于腹水被重吸收后致使凝血因子释放进入血循环所致,Tips术后常规使用抗凝药物静滴1周,在此期间要动态观察患者出凝血时间、血小板计数等指标,如出现口鼻出血、皮肤紫癜等,及时报告医生。可于早期应用溶栓剂作肝动脉内导管给药。
转载注明来源:https://www.xzbu.com/6/view-3206921.htm