经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术护理(TIPS)
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作者: 王春芳
【中图分类号】R575.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2012)06-0533-02
采用特殊的介入治疗器械，在X线透视导引下，经颈静脉入路，建立肝内的位于肝静脉及门静脉主要分支之间的人工分流通道，并以金属内支架维持其永久性通畅，达到降低门脉高压后控制和预防食道胃底静脉曲张破裂出血，促进腹水吸收。
护理措施：
1 术前护理
1.1 心理护理：针对性做好解释及思想工作，帮助病人稳定情绪，增强自信心，增加患者的依从性，以达到较好的治疗效果。
1.2 饮食护理：加强营养物质的供给，以高热量、高维生素、适量脂肪、优质蛋白、易消化为主，以含有各种氨基酸且产氨相对少的牛奶、蛋、鱼等动物蛋白食物为佳。
1.3 注意休息，增强机体抵抗力：预防感冒、受凉，保持皮肤清洁，协助患者做好个人清洁卫生。
1.4 维护肝功能，慎用损害肝功能的药物
1.5 根据医嘱及时协助完善各项检查，如血常规、凝血酶原时间、血氨、水电解质、酸碱平衡、肝肾功能、B超、CT、心电图等检查。
1.6 术前3-5天加强患者呼吸和床上排便的训练，指导患者进行屏气运动及适应在床上排便，并解释训练原因、目的及重要性。
1.7 肠道的准备：①术前2-3天可根据医嘱予患者服用缓泻药以助患者排便；及时、准确使用非肠道吸收的抗菌素；手术前1天4pm、10pm分别协助患者服用磷酸盐口服液，发现异常及时报告；注意观察患者的排便情况，清洁灌肠，注意禁用肥皂水。
1.8 术前禁食、禁水6-8h。
1.9 术前常规准备：备皮、沐浴、更衣、造影剂、局部麻醉药等的皮试试验、定血型、配血、建立左侧肢体的静脉通道、导尿、备齐术中所用药物等。
2 术中护理
2.1 心理护理:患者进入放射室后，应做好心理护理，使其放松。告知患者医护人员会随时与他沟通，有不适或疑问可以及时进行交流。
2.2 患者准备:患者取垂头仰卧位，头偏向左侧，肩下垫一软枕，充分暴露颈静脉，连接监护仪并记录术前血压心率情况，注意电极安放位置应避免胸前区及上腹部。
2.3 术中用药护理:勃乐斯或凯时门静脉造影时常规使用，便于显影，利于术中靶向穿刺。杜冷丁注射液 球囊扩张TIPSS分流道过程中，若患者疼痛明显可肌注。局麻药、造影剂、肝素钠用法同常规介入手术。其他药物术中出现相应情况酌情使用。
2.4 术中监护及记录:(1)颈静脉穿刺时，应注意有无出血压迫气管引起呼吸变化和血氧饱和度变化。(2)术中常见并发症有：①心包填塞；②腹腔内出血；③胆系损伤：穿刺损伤肝内胆管或分流道阻塞了肝内胆管[1]；④急性消化道出血。(3)密切观察尿量情况：使用造影剂对肾脏会有一定影响，可予利尿剂等处理，促进造影剂的排泄。(4)护理记录：在手术护理记录单上认真记录手术相关情况。
2.5 院内感染的预防:手术涉及颈内静脉穿刺术、经肝静脉门静脉穿刺术、肝内分流道开放术、管腔内支架置入术及干细胞注入术等，过程复杂，所有步骤均应在无菌状态下操作，因此应加强手术间的清洁与消毒，术前更换无菌仪器罩，术中提醒医生勿跨越无菌区[1]，术毕妥善处置各种材料和器械。
3 术后护理
3.1 穿刺部位的观察及护理:介入治疗结束后，穿刺点压迫15-20分钟后，再加压包扎，用0.5kg的沙袋（或袋装食盐）压迫穿刺部位，注意沙袋不能移位，以防导致穿刺口出血，密切观察穿刺部位有无渗血、出血和皮下血肿的形成。如有渗血，及时更换敷料，保持穿刺部位敷料清洁、干燥，防止感染。
3.2 术后体位:保持正常体位对手术的成功非常重要，取平卧位，绝对卧床休息24h，48h内限制活动，穿刺侧肢体制动，避免因过早活动易挤压而使支架移位、脱落，损伤肝组织、腹腔出血或使分流道狭窄、塌陷、闭锁，从而导致手术失败。注意术侧肢体血运情况，防止血栓形成。
3.3 饮食管理:术后禁食6h，酌情给予高热量、高碳水化合物、清淡、易消化少渣流质饮食，限制蛋白摄入，<40g/d,1周内禁止高蛋白饮食，之后逐渐恢复正常饮食，以防诱发肝昏迷。
3.4 病情观察:进行各项生命体征的监护，术后24h内密切观察患者神志、生命体征、精神状态、语言、行为、穿刺部位、皮肤有无黄染及是否加重等情况，准确记录24h出入量、测量腹围，发现异常，及时报告医生，及时处理。
3.5 加强心理指导:术后患者肢体对肢体制动、卧床休息及床上大小便多有不适应，对手术成功与否、是否会发生并发症有很大凝惑，患者精神和心理压力大，影响术后的恢复。注意观察患者的表情、精神等反应，治疗护理时动作要轻柔，关心体贴病人，多与其交流沟通，耐心、细致地解答其有关提问，解除其顾虑，缓解压力。
3.6 保持大便通畅，必要时遵医嘱予缓泻药物口服。
3.7 做好基础护理及生活护理，预防压疮发生 使用气垫床，卧床期间，护士帮助患者进行各项基础护理及生活护理尽量满足患者的需要，保持病人清洁，病房及床单位整洁，注意通风和消毒，注意保暖，避免患者受凉、感冒。
3.8 抗凝治疗 这是Tipss手术成功的关键，目的是预防分流通道血栓的形成，及时、准确的遵医嘱予抗凝治疗，抗凝期间，密切观察皮肤、粘膜有无出血点、大小便颜色以及生命体征情况等，每日检查出凝血时间、血小板计数情况，发现异常及时报告医生，及时按医嘱处理。
4 并发症的观察及护理
4.1 血氨升高及肝性脑病 肝性脑病是门体分流术后相当严重的并发症，其发病率为18-20%，尤其术后1周内，主要为有一部分门静脉血不经过肝脏而直接进入腔静脉， 肠道所产生的氨等有关物质直接进入体循环所致。因此术后要注意观察有无肝昏迷征象，如行为改变、嗜睡、谵妄、神志淡漠、扑翼样震颤、肝性口臭、思维迟钝、语无伦次等表现，发现异常立即报告医生，及时处理。术后应少用或不用吗啡类药物，慎用安眠药，及时给予抗菌药物预防感染。术后3天未排便者应给予醋盐水灌肠，减少诱发肝昏迷的因素，并注意复查血氨情况。
4.2 出血术后腹腔大出血，多由于反复穿刺，穿刺针穿出肝包膜；或由于门静脉分叉处在肝外，穿刺门静脉右支时距分叉部小于2cm，球囊扩张时撕裂静脉壁等，术后密切观察生命体征，必要时心电监护，术后穿刺点压迫15-20分钟，减少头部运动，观察患者有无心悸、气促、烦燥、恐惧、面色苍白、血压下降、脉压差减小，甚至休克，有无腹痛、腹胀、恶心呕吐、头晕、皮肤黏膜有无出血，皮下有无血肿，主要大便颜色、、性质，观察腹围变化，如血色素下降、持续黑稀便者，可能为分流道再闭塞或上消化道出血未控制所致，对出现上述症状者要及时通知医生，记录出入量，在给患者用止血药、输新鲜血液、凝血酶原复合物的同时，可再次进行血管造影并作破裂血管上端的介入疗法。
4.3 胆血症 在Tips操作过程中，由肝静脉向门静脉穿刺时易损伤胆道，且为防止分流道血栓形成而进行抗凝治疗，使病人凝血功能受到抑制，均可导致胆道出血，因此术后密切观察生命体征，必要时心电监护，注意观察患者有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐、头晕、面色苍白、大便的颜色、性质、量，腹围情况，对于自诉腹痛、腹胀、心率加快的患者，应立即通知医生检查，必要时行血管造影。
4.4 发热 肝硬化患者机体抵抗力低下，Tips术后本身也造成一定的创伤，术后易发生感染，此外也可能与Tips术后肝静脉-门静脉相通，部分门静脉血流未经肝脏解毒，直接进入体循环有关。因此术后注意检查体温情况，发现体温过高应及时处理，除抗炎外，还应给予物理或药物降温。
4.5 分流道狭窄或阻塞 主要与术后内膜增生和肉芽组织有关，分流术后半年狭窄发生率为17-46%,术后1年狭窄和闭塞发生率科高达70%。如再次出现腹水、双下肢水肿，经多普勒超声波检查可证实分流道狭窄、血流速度减慢等情况。因此，病人出院后我们必须继续追踪观察，早期发现是治疗的关键，可采取球囊成形术、再扩张支架后置第2个支架，腔内内膜切削术和溶栓等进一步治疗，以提高Tips术后的远期疗效。同时要求病人每3个月复查肝脏彩超一次，重点检查血供分流情况。
4.6 肝功能损害 肝硬化腹水患者Tips术后，门静脉对肝脏供血量突然下降，可导致肝功能进一步恶化，因此，术前、术后积极保肝治疗显得尤为重要，注意定期复查肝功能情况，注意观察患者的皮肤色素、皮肤粘膜是否有黄染及原有黄染颜色是否加深以及腹围变化情况等。
4.7 分流道血栓形成 术后抗凝是成功的关键。凝血的原因是由于肝脏合成功能重度丧失，或由于腹水被重吸收后致使凝血因子释放进入血循环所致，Tips术后常规使用抗凝药物静滴1周，在此期间要动态观察患者出凝血时间、血小板计数等指标，如出现口鼻出血、皮肤紫癜等，及时报告医生。可于早期应用溶栓剂作肝动脉内导管给药。
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