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慢性硬膜下血肿手术治疗方法的探讨(附46例分析)

来源:用户上传      作者: 顾兵

  【摘要】 目的 探讨慢性硬膜下血肿的治疗策略、手术方法及疗效。方法 总结46例慢性硬膜下血肿患者的临床资料,对不同类型患者手术方法的选择以及疗效进行对比。结果 46例患者中行双侧开颅9例(其中单纯钻孔5例,开骨瓣1例,开骨瓣加钻孔3例),行单侧开颅37例,(其中开骨瓣25例,钻孔中开单孔3例、双孔9例)。结论 慢性硬膜下血肿CT或MRI提示:包膜较厚或有钙化的慢性硬膜下血肿首选开骨瓣手术;对于其他情况则作颅骨钻孔闭式引流术。根据患者实际病情作出合理的治疗方案,可获得满意的疗效。本组患者无一例复发。
  【关键词】 老年;慢性硬膜下血肿;闭式引流术
  慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma,CSDH)病例逐年增加,绝大多数都有头外伤史,尤以老人居多,本文对2006年1月至2012年5月收治的46例病人治疗策略、手术方法及疗效进行总结,并就临床特征和治疗方法进行讨论。1 资料与方法
  1.1 临床资料 46例患者中男40例,女6例,年龄35岁-91岁,平均年龄62.5岁。有明确头部外伤史34例,余12例外伤史不详。
  1.2 临床表现 意识清楚,伴有头痛、头昏、行走不稳者14例,智力、精神异常者2例,恶心、呕吐者20例,锥体束征阳性者20例,感觉异常者12例,肢体抽搐者1例。
  1.3 影像学检查 本组病例均行头颅CT或MRI检查,按多田氏公式计算血肿量,其中血肿量在30-50ml者5例,50-100ml者36例,100-200ml者5例;单侧血肿37例,双侧血肿9例(均为幕上大脑凸面)。其中低密度17例,混杂密度影29例。
  1.4 治疗方法 本组46例均行手术治疗,其中37例行单侧手术治疗,9例行双侧手术治疗。钻孔引流术:局麻+强化麻醉下,或全麻下,在头皮上血肿最厚投影范围内作一垂直切口,充分牵开皮肤暴露颅骨后钻一直径约1.5cm的小孔,咬除骨周围颅骨外板成斜坡形,骨蜡止血,硬膜电凝后+字切开,将血肿缓慢放出,待压力下降后,将10号双侧孔导尿管轻柔置入血肿腔内各个方向,用大量生理盐水反复缓慢冲洗至流出液清亮。悬吊硬膜并检查无活动性出血后,将前端剪有侧孔的10号硅胶引流管放入血肿腔约2-3cm,硅胶引流管未端经皮下隧道切口旁引出头皮,用适量的生理盐水填充血肿腔至无气体溢出,将硅胶引流管未端置于高位并夹闭,逐层缝合切口后直接与闭式引流袋相连接。骨瓣开颅血肿及包膜清除术:全麻插管下,在头皮上血肿最厚投影范围内作一“﹥”形头皮切口,于颅骨钻四孔后形成菱形状骨瓣,移走骨瓣,悬吊硬膜,硬膜腔电凝后,以电刀打开一小孔,缓慢放出陈旧性血液,待压力下降后,沿骨窗缘约1cm处以电刀切除其间的血肿包膜,吸除骨窗下血块,并以10号双侧孔导尿管轻柔置入血肿腔内各个方向,还纳骨瓣,以耳脑胶固定骨瓣,用大量生理盐水反复缓慢冲洗至流出液清亮。检查无活动性出血后,将前端剪有2-3个侧孔的10号硅胶引流管放入血肿腔内,硅胶引流管未端经皮下隧道切口旁引出头皮,用适量的生理盐水填充血肿腔至无气体溢出,再将硅胶引流管未端置于高位并夹闭,逐层缝合切口后直接与闭式引流袋相连接。手术时间1.0-2.0h,平均1.5h。术后患者均采用头低患侧卧位,多饮水,适当补充低渗生理盐水,不使用脱水剂,引流时间2-5d,平均2d。具体引流时间由从血肿腔引流出液体的颜色、量及病人的临床表现和头颅CT检查显示的血肿腔缩小情况决定。本组病例大部分在48小时内拔管。2 结 果
  本组所有病例均作手术前后CT或MRI扫描,跟踪随访1-3月,临床症状完全消失为治愈标准,46例患者均自愈。3月复查头颅CT显示,残腔仍有低密度积液者5例,量均在20-30ml以下,余无异常发现。3 讨 论
  慢性硬脑膜下血肿系属头部外伤后3周以上出现症状,位于硬脑膜与蛛网膜之间,具有包膜的血肿,常见于老年人及小儿,占各种颅内血肿的10%,双侧血肿的发生占10%左右[1]。慢性硬膜下血肿发生原因,绝大多数都有轻微头部外伤史,尤以老年人额前或枕后着力时脑组织移动度增大,致桥静脉撕破或静脉窦、蛛网膜粒、硬膜下水瘤受损、出血,非损伤性慢性硬膜下血肿与脑血管病变相关。对于慢性硬膜下血肿扩大的原因与病人的脑萎缩、颅内压降低、静脉张力增高及凝血机制障碍等因素有关。
  交通事故增多、人口老年化加剧,CT及MRI检查的普遍应用,慢性硬膜下血肿的发病率呈上升趋势。由于老年患者颅脑损伤轻微,受伤史易被遗忘,有的病人又无明显外伤史,患者主要表现为头痛、头昏、进行性智能障碍、痴呆、精神异常以及局灶性神经系统损害,而此类人群大多数有高血压、冠心病等疾病,易被误诊为脑血管病、老年性精神病、痴呆等,成人对于颅内压增高耐受性差,故能及早发现,小儿酷似脑积水,对疑似病人应及早作CT或MRI使本病早期明确诊断,以减少本病的漏诊率。
  慢性硬膜下血肿患者如果没有症状,少量的CSDH,可以暂时保守治疗:包括适当降低颅内压、降血压及高压氧治疗等。若头部CT扫描一旦血肿扩大或出现颅内压增高症状,应立即行手术治疗[6]。本组所有病例均接受手术治疗,疗效满意。我们认为:虽然目前手术的方式多样,但由于老年人常合并有其他疾病,要求手术操作应尽量简单、时间短、损伤小,所以应首选局麻+强化麻醉下经颅骨钻孔冲洗闭式引流术治疗。对CT值高、病程长、术中发现血肿内有分隔、包膜较厚或已钙化者,应行骨瓣开颅清除血凝块及部分包膜,以防术后复发。钻孔引流术需要注意以下几点:①切口尽可能接近血肿中心部位,低位为宜,可引流出较黏稠的积血,使引流积血更充分。②必要时可行二切口引流,前后各一切口,以利冲洗。钻孔时注意不要使硬脑膜与颅骨剥离,以免造成硬膜外血肿,必要时硬膜悬吊。③骨孔外板咬成斜面,使引流管尽可能平行于脑组织,以免垂直于血肿腔内包膜脑表面,易造成脑表面挫伤或引流管压迫脑组织,引发出血和影响脑组织复位。④剪开血肿包膜壁层时,若脑压较高导致血肿内液体喷射而出,一定要用指尖或脑绵覆盖,用3-5分钟的时间来缓慢释放之,以避免患者颅压骤降导致血压下降或颅内其它部位出血[7,8]。⑤清除血肿包膜时可用1ml注射器细针尖挑开蛛网膜0.5cm,使血肿腔与蛛网膜下腔打通,利用脑脊液不断进入血肿腔循环,以冲洗降低血肿内容物内血红蛋白分解产物浓度的方法,来预防血肿复发[9,10]。骨瓣开颅慢性硬膜下血肿清除术:①骨瓣形状为菱形状,增大手术野。②术后骨瓣回纳,以耳脑胶固定防止骨瓣移位。③以电切除血肿包膜,出血少。④沿骨窗缘悬吊硬脑膜一周,以防迟发性硬膜下血肿。⑤引流管经皮下隧道从切口侧方戳孔引出,避免颅内感染或脑脊液漏等。⑥冲洗完毕后要尽可能使骨孔处于最高位,充分注水排气后引流管未端置于高位并夹闭,再逐层缝合切口。⑦术后患者宜取头低足高体位,头偏向患侧,适当扩容治疗,利用脑组织的重力作用促进血肿腔消失或缩小。⑧术后需动态进行CT监测,若临床症状明显好转,即使脑组织不能完全复位,硬膜下仍有少量积液,可出院随诊,大部分病人硬膜下积液可完全消失。本组5例病人术后3月复查头颅CT显示,残腔仍有少量低密度积液,但未发现有进一步进展。所以及早明确诊断,选择合适的手术方式,积极防治术后并发症的发生,是提高本病治愈率、降低死亡率的关键。

  参考文献
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