经颈静脉肝门静脉分流术治疗肝硬化并发上消化道大出血的护理
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作者: 杨江红
【摘要】 目的：探讨经颈静脉肝门静脉分流术治疗肝硬化并发上消化道大出血患者的护理方法。方法：肝硬化并发上消化道大出血患者行颈静脉肝门静脉分流术。术前充分评估病情，做好患者的心理护理；术后合理的休息、饮食，做好肝性脑病、再发出血、分流道狭窄阻塞等并发症的护理。结果：经过积极的护理措施后，患者顺利完成TIPS手术，未再发生出血。结论：加强对TIPS患者的护理，有利于延长患者的生命，提高患者的生存质量。
【关键词】 经颈静脉肝门静脉分流术； 肝硬化； 上消化道大出血； 护理
doi：10.3969/j.issn.1674—4985.2012.29.044
肝硬化门脉高压症易引起食管胃底静脉曲张破裂出血，是危及患者生命的常见危急重症之一，急性出血时死亡率高达40%～50%[1]。临床上常采用双囊三腔管压迫、止血药物及胃镜下注射硬化剂等方法止血，这些方法治疗后易复发且根本无法解决门脉压力过高的问题。外科手术虽可降低门脉压力，但由于晚期肝硬化患者肝功差且手术创伤大，故患者基本无法耐受手术。经颈静脉肝门静脉分流术（TIPS）是近年来非手术治疗门脉高压症的新方法。笔者所在科于2010年8月—2012年6月对10例肝硬化并发上消化道大出血患者施行了经颈静脉肝门静脉分流术（TIPS），通过积极的护理，使患者顺利完成TIPS手术，患者痊愈出院，未再发生出血。现将护理体会报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组10例，男6例，女4例。年龄42～68岁，平均54岁。乙肝后肝硬化5例，原发性胆汁性肝硬化3例，脂肪性肝硬化2例。均经B超、CT、胃镜明确诊断肝硬化合并上消化道出血，入院后给予积极的降门脉压、止血、保肝等药物治疗，其中8例待病情稳定后，择期行TIPS治疗，1例因出血不止急诊行TIPS治疗，1例因情绪过于紧张使治疗失败。
1.2 护理
1.2.1 术前护理
1.2.1.1 评估病情 协助医师为患者完善相关实验室检查，常规或急诊做心电图、B超、CT等，请介入科医师会诊，全面了解患者的肝功、门静脉走形位置及全身情况。签署知情同意书及输血同意书。
1.2.1.2 维持有效的血容量 止血药物控制稳定无出血倾向者，嘱患者进食高糖、高维生素、低脂、易消化流食，逐渐过度至软食，食欲差者，必要时静脉输注营养液；出血不能控制者，建立多条静脉通路，输注降低门脉压药物（如思他宁、善宁等）并调节好滴数，给予止血、扩容补液等治疗，密切监测患者的神志、血压、尿量、面色及末梢循环，积极配合医生抢救。
1.2.1.3 心理护理 TIPS是一种新的非手术治疗方法，患者对此可能了解不多，因此护理人员应向患者及家属详细讲解治疗目的、方法及注意事项，治疗可能出现的并发症及预防并发症的方法，缓解患者的心理压力，以取得患者的理解与配合。同时以优质的服务，周到的护理，取得患者的充分信任，使其建立良好的心理状态应对疾病。
1.2.1.4 患者准备 术前腹股沟、颈部及会阴部备皮，指导其禁食禁水，戒烟禁酒。教会患者做好呼吸训练，告知患者当医生自肝静脉向门静脉穿刺时，应吸气后屏气不动，使医生容易进针成功[2]。详细询问患者有无药物过敏史，备好术中所需药物。
1.2.2 术后护理
1.2.2.1 加强心理护理 术后患者对肢体制动、卧床休息及床上大小便多有不适应，对手术成功与否、术后是否会发生并发症有很大顾虑，因此可能会加大患者的心理压力，影响恢复。故护士应加强巡视，观察患者的细微表情，护理时动作轻柔，关心体贴患者，耐心地解答患者的有关提问，解除其疑虑、缓解压力。
1.2.2.2 并发症的预防及护理 （1）感染：严格执行无菌操作，保持床单位整洁，每日通风2～3次，空气消毒1次/d，限制陪护及探视。术后常规应用抗生素3～5 d。（2）出血：主要原因为肝内穿刺所致，术后应用抗凝剂，肝硬化患者本身凝血功能差，穿刺部位压迫不当等。故患者术后应取平卧位，股动脉穿刺肢体加压包扎并制动24 h，必要时使用约束带，颈静脉压迫2～4 h，嘱患者床上大小便。给予心电监测，监测血压脉搏每30 min行1次，连续4 h，稳定后改为1 h行1次，至24 h。密切观察穿刺处敷料有无渗血，足背动脉搏动情况、末梢循环情况及大便的颜色、量和性状，如有异常，及时通知医生并协助处理。（3）肝性脑病：文献报道其发生率为18%～20%[3]。因此术后应严密观察患者的神志、性格行为。术后1周禁食高蛋白饮食（如豆、肉、奶类等），口服乳果糖保持大便通畅，应用抗肝性脑病药物。（4）分流道狭窄或闭塞：分流道狭窄、阻塞是影响远期疗效的重要因素。有文献报道，术后半年分流道狭窄、阻塞发生率为20%～70%[4]。为预防血栓形成，术后需使用抗凝药物，护士应严格按医嘱定时定量给药并密切观察患者有无出血倾向，如皮肤淤斑、牙龈出血、鼻衄、便血等。故穿刺及注射完毕后按压时间延长，用软毛牙刷刷牙，禁止剔牙，鼻腔干燥时避免抠挖，可用棉签湿润，吃软食等，以防引起局部出血或形成血肿。
2 结果
经过积极的护理措施后，患者顺利完成TIPS手术，未再发生出血。术后结果示，治疗有效率100%。
3 讨论
TIPS是治疗肝硬化门脉高压症行之有效的方法，在很大程度上提高了患者的生存率及生活质量，做好患者的心理护理及术后并发症的预防与观察，能有效减轻患者痛苦，延长生存期，且其微创性、安全性和可重复性使临床应用前景美好。
参考文献
[1] 靳雁，何创业，牛静，等.食管胃底静脉曲张破裂出血急诊行颈静脉肝内门腔静脉内分流术的护理[J].中华护理杂志，2008，43（9）：802—804.
[2] 张志敏.经颈静脉行肝内门体分流术患者的护理[J].海军总医院学报，1997，10（1）：56—57.
[3] 刘吉勇，杨崇美.消化系统疾病介入治疗学[M].济南：山东科学技术出版社，2002：206.
[4] 杨建勇，陈伟.介入放射学临床实践[M].北京：科学出版社，2002：79—166.
（收稿日期：2012—07—25） （本文编辑：李静）
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