70岁以上慢性硬膜下血肿的手术时机及手术方式探讨

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　　【中图分类号】R651.11 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2012）10-0034-01
　　【摘要】目的 探讨70岁以上慢性硬膜下血肿（CSDH）的手术时机及不同手术方式的选择。方法 2008年1月至2010年12月70岁以上行手术治疗的CSDH患者60例，其中最小70岁，最大93岁。急诊手术26例，术后症状改善25例。限期手术34例，症状明显改善31例。手术方式：局麻下微创锥颅引流手术31例，行全麻钻孔引流手术27例；行开颅血肿清除术者2例。结果术后病人临床症状明显改善56例，无明显变化4例，无死亡病例。平均住院13 d出院。术后随访6月，行头颅CT或者MRI检查，31例行微创锥颅手术患者，27例硬膜下血肿基本消失，2例引流不畅改钻孔引流，2例出现硬膜外新鲜血肿，一例开颅一例保守治疗均治愈。27例钻孔引流患者中，24例血肿基本清除及吸收，2例有残留，1例复发再次手术治愈；2例行大骨瓣开颅血肿清除术的患者，1例术后渗血保守治疗，1例术后出现新发较大硬膜下血肿，再次手术后仍出现新鲜血肿，最终保守治疗后好转。
　　【关键词】老年；慢性硬膜下血肿；手术时机；手术方式
　　慢性硬脑膜下血肿（chronic subdural hematoma，CSDH）是指头部外伤后大于3周，硬脑膜与蛛网膜之间出现的血肿，约占颅内血肿的10%，占硬膜下血肿的25%，好发于老年人，可能与出凝血机制障碍、脑萎缩、硬脑膜动静脉畸形、免疫机能低下等因素有关1。其临床表现隐匿，体征多样，常于伤后3周-3个月逐渐出现颅内压增高、偏瘫、偏身感觉障碍、失语、癫痫发作和精神失常等症状，老年人以头痛头晕、反应迟钝、肢体偏瘫、锥体束征阳性多见。现将我院2008年1月至2010年12月收治的60例70岁以上有手术指征2（血肿厚度>10mm、单侧血肿导致中线移位>10mm，伴大脑半球受压）的CSDH患者的临床资料分析如下。
　　1 临床资料：
　　一般资料：本组60例，男49例，女11例；年龄70-93岁，平均年龄79岁；病程3周-10个月。致伤原因：车祸伤21例，摔伤32例，原因不详7例。临床表现首发症状头痛头昏20例，肌力基本正常；失语或言语不利、肢体瘫痪23例；智力障碍、反应迟钝10例；已神志不清的7例。外伤当时在当地医院做CT检查25例，其中未见异常16例，有蛛血或少量硬膜下血肿9例。
　　入院后行MRI或者CT检查，其中单侧血肿47例，双侧血肿13例；血肿分布在额颞部、额颞顶枕部多见，血肿量最大达200 ml左右，30-50 ml 有8例，50-100ml有40例，100-150m有l8例，150-200ml有4例。血肿呈低密度影者22例，呈等密度影者24例，呈高低混杂密度影者14例；脑中线移位小于5 mm 者8 例（7例为双侧血肿），6-10 mm 者28例，大于10mm者24例。既往病史：有高血压病史者39例，糖尿病13例，高血脂9例。
　　入院当时神志不清或近几日症状明显进行性加重或者环池明显受压的，总共26例，均选择急诊手术治疗，其余限期手术；手术方法：根据患者的身体条件、对手术的承受能力以及血肿机化分割情况，采用不同的手术方法。对营养情况差、心肺功能差、血肿均匀、液化好的行局麻下微创锥颅31例；对血肿混杂、分割明显的，心肺功能一般的患者，采用血肿低位钻孔的方法治疗27例；症状较轻、身体一般状况较好的，并且机化明显、包膜坚厚或有钙化的患者，采用大骨瓣开颅血肿清除的方法治疗共2例。
　　2、 结果
　　急诊手术26例，术后症状明显改善25例，一例术前深昏迷患者术后2周仍处深昏迷，家属要求自动出院。住院后限期手术的34例，症状明显改善者31例，3例无改善患者中，均为头痛头晕患者。其中微创锥颅引流手术31例，行钻孔引流手术者27例（单侧19例，双侧8例），行开颅血肿清除术者2例（均为单侧）。结果术后病人临床症状明显改善56例，无明显变化4例，无死亡病例，平均住院10d出院。术后随访6月，行头颅CT或者MRI检查，31例行微创锥颅手术患者，27例硬膜下血肿基本消失，2例引流不畅改钻孔引流，2例出现硬膜外新鲜血肿，一例开颅一例保守治疗均治愈。27例钻孔引流患者中，24例血肿基本清除及吸收，2例有残留，1例复发再次手术治愈，未出现明显的颅内新鲜血肿；2例行大骨瓣开颅血肿清除术的患者，1例术后薄层硬膜下新鲜出血，保守治疗后血肿完全吸收，1例术后出现新发较大硬膜下血肿，再次手术后仍再次出现新鲜较大血肿，最终保守治疗后好转。
　　3、 讨论
　　3.1 CSDH发生的原因、临床表现
　　CSDH发生的原因及诊断CSDH的出血来源一般认为多由皮质小血管或矢状窦旁桥静脉损伤引起。老年人由于脑萎缩导致蛛网膜下腔扩大，使脑表面进入上矢状窦的桥静脉容易破裂出血3。老年人因血管壁硬化、弹性差及身体适应能力差，所以伤情往往比较重；又由于老年人代偿功能差，吸收及修复能力减退，故恢复较缓慢。老年人脑组织萎缩致颅内腔隙增大，遇到轻微作用力时可引起颅骨与脑相对运动，使进入上矢状窦的桥静脉破裂出血，加之脑组织血管脆性大，极易损伤出血，因而以颅脑损伤合并颅内血肿和对冲性硬脑膜下血肿居多4；随后血肿液化，蛋白质成分分解成小分子，使囊内渗透压增高，脑脊液经蛛网膜下腔渗入囊内，血肿体积随之增大，最终造成脑组织受压而出现症状5
　　老年人CSDH临床表现有很大差异，症状常多样化，临床表现与颅内血肿变化速度相关，可归纳为4种类型：①颅内高压型，表现为头晕、头痛、呕吐、视乳头水肿。②以反应迟钝、智力障碍等为主者，表现为记忆力、定向力和判断力减退或精神异常、烦躁等表现。③以局灶症状为主者，表现为偏瘫、偏身感觉障碍、失语等。CSDH影像学特征：①CT或者MRI扫描表现为颅骨内板下的新月形、半月形或双面凸镜低密度区，体积大、吸收慢或有再出血者可为高低密度混杂影，以及同侧脑沟、外侧裂消失、环池受压等间接征象。一般从新月形血肿演变为凸型血肿需3-8周；②MRI扫描血肿呈短T1、长T2异常信号，为单侧或双侧。侧脑室受压向中线移位，皮层表面脑沟受压消失，冠状位显示占位效应更有意义。
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