慢性阻塞性肺病的营养治疗
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营养不良作为慢性阻塞性肺病(COPD)常见的并发症，正受到越来越多的关注。营养不良可对COPD患者产生有害影响，营养干预治疗可改善患者的营养状况，从而改善预后。
1 营养不良是COPD常见并发症
COPD患者常合并营养不良，主要表现为人体测量指标如体质量，肱三头肌皮褶厚度和上臂肌围，身体构成指标体脂和无脂群，血清内脏蛋白如白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白和视黄醛结合蛋白，肌代谢指标如肌酐指数和尿-甲基组氨酸以及血浆游离氨基酸等营养指标的下降。临床最常用的指标为体质量占理想体质量百分比和血清白蛋白。血清白蛋白能较准确地反应营养状况，但由于半衰期较长，不能及时反映营养状况的变化。据文献报道，大约20―70％的COPD患者合并营养不良。由于感染等合并症的存在，急性期特别是机械通气患者较缓解期患者更容易发生营养不良。
COPD患者营养不良的原因目前尚不十分明确。一般认为与饮食摄入和能量消耗失衡有关。一方面COPD患者由于年龄大、咀嚼功能受损，气急，长期使用药物，肺部反复感染，缺氧，肺心病心衰致胃肠道淤血及疾病引起的抑郁等原因，食欲及消化功能下降，饮食摄入不足。另一方面，COPD患者气道阻力增大，呼吸负荷增加，呼吸肌做功增加，导致静息能量消耗增加。综合文献报道，COPD缓解期静息能量消耗较正常人增加15％～20％。长期饮食摄入不能满足能量消耗可导致营养不良。营养不良对COPD患者产生有害影响，主要表现为：(1)呼吸肌力量和耐力下降，呼吸肌易疲劳，机械通气患者易对呼吸机依赖，造成脱机困难；(2)表面活性物质生成减少，引起肺顺应性减小，呼吸功增加；(3)呼吸中枢对缺氧的敏感性降低，呼吸驱动功能受损；(4)免疫功能受损，易并发感染，且感染不易控制；(5)白蛋白降低引起血浆胶体渗透压降低，易引起肺水肿；(6)呼吸道内皮修复功能受损，使长期气管插管的患者易并发喉、气管粘膜溃疡。对COPD患者进行合理的营养支持可纠正能量摄入不足与消耗增加的矛盾，改善患者营养状况，提高呼吸肌功能和肺防御功能。从而延长患者的生存期，提高生活质量。
2 营养支持方法
营养治疗包括营养支持和药物治疗，其中营养支持是处理COPD合并营养不良最常用的方法。
2.1营养支持的途径：补充营养的方法包括静脉营养即全胃肠外营养和胃肠营养。胃肠营养又可经胃管或肠造瘘管和经口补充。几种方法各有优缺点，临床上常结合使用。临床实践证明，一些COPD特别是缓解期患者完全可以通过饮食调整或补充满足营养需要。但由于COPD患者消化呼吸功能的降低，影响经胃肠营养的效果。故临床上常需要合并静脉营养。重症患者进行静脉营养的疗效确切，但并发症较胃肠营养多。因此我们认为营养支持首先考虑经胃肠道给予，尤以饮食调整为准。只有单纯胃肠营养不能保证足够的能量供给时才考虑其他方法。
2.2 COPD患者总热能的需要量：COPD患者总热能需要虽可通过直接测热装置24h连续监测获得，但该方法费用昂贵，装置复杂，操作繁琐，临床难以实行。临床上常通过经验公式或静息能量消耗测定，估算总热能需要。
2.3三大产能营养素比例：脂肪、蛋白质、碳水化合物的呼吸商分别为0.7、0.8、1.0。碳水化合物摄取增加会使CO2产生过多，加重COPD患者的通气负担。高脂的好处在于减少呼吸商，降低患者通气负担，但高脂饮食可增加消化道负担，造成消化不良。COPD患者蛋白质分解代谢亢进，可适当增加蛋白质摄入或补充以支链氨基酸为主的必需氨基酸，但氨基酸过多可刺激通气致呼吸肌疲劳。一般认为COPD患者蛋白质、脂肪和碳水化合物的理想功能比例为15％～20％、30％～35％、50％。严重通气障碍的患者应以高蛋白、高脂肪和低碳水化合物为宜。
2.4营养支持的疗效及其影响因素：合理的营养支持，能有效地改善患者的营养指标，并增加呼吸肌和肢体肌肉的力量，减轻呼吸肌疲劳和呼吸困难，提高免疫功能，从而提高患者的生活质量和生存期。影响营养支持疗效的因素主要有：(1)补充的热能总量和三大产能营养素的比例是否合理；(2)疗程长短；(3)患者食欲和消化吸收功能；(4)患者营养不良的程度；(5)患者气道阻塞程度；(6)感染；(7)有无合并症等。
2.5营养治疗的并发症：胃肠营养的并发症主要为腹胀、腹泻、恶心、呕吐、吸入性肺炎等。全胃肠外营养的并发症包括：(1)血管及其邻近脏器损伤如气胸，与操作有关。(2)感染：败血症，或肠道细菌易位引起的全身内源性感染。(3)因消化道粘膜本身的营养主要来源于消化道内的营养物质。全胃肠外营养可引起消化道的营养障碍，造成粘膜萎缩，IgA分泌减少等。(4)代谢紊乱：如高血糖、高渗性非酮性昏迷，低血糖、代谢性酸中毒、低磷血症等电解质紊乱，必需脂肪酸缺乏等，氨基酸过多可刺激通气致呼吸肌疲劳。(5)肝功能损害：一般表现为转氨酶和碱性磷酸酶升高，继而出现黄疸。
3 营养不良的药物治疗
COPD患者饮食摄入不足，且常呈高分解代谢，一些学者尝试应用食欲刺激剂和代谢调理药物来辅助营养支持治疗。
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